基于“5A”护理模式制定的肺康复训练指导方案在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的应用效果

李慧，龚瑶，罗少亚

(郑州市第七人民医院 呼吸内科，河南 郑州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种可预防、可治疗的临床常见病，由有害颗粒或气体暴露引起的气道或肺泡异常造成，是以持续呼吸道症状和气流受限为特点的疾病[1-2]。COPD致残率高，患者多伴有劳动力下降，生活质量受到严重影响。基于“5A”护理模式制定的肺康复训练计划是一种新型的个性化临床干预模式，包括评估(assessment)、建议(advice)、共识(agreement)、协助(assistance)和随访(arrangement)等5个重要环节，在癌症、戒烟管理、慢性贫血和糖尿病患者的护理中已取得显著效果[3]。为研究基于“5A”护理模式制定的肺康复训练指导方案对老年COPD患者的干预效果，本研究选取260例COPD患者进行临床随机对照试验，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2018年5月至2020年9月郑州市第七人民医院呼吸内科收治的260例COPD患者为研究对象，采用随机数表法将患者分为研究组(130例)和对照组(130例)。对照组男81例，女49例；年龄60～89岁、平均(67.6±3.5)岁；受教育程度小学及以下38例，初中41例，高中40，大专及以上11例。研究组男79例，女51例；年龄60～89岁，平均(69.5±2.6)岁；受教育程度小学及以下42例，初中42例，高中38例，大专及以上8例。两组患者在年龄、性别、受教育程度等方面，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州市第七人民医院医学伦理委员会同意，且在患者签署知情同意书后进行。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合我国对COPD的诊断标准(参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[4])；②年龄≥60岁；③急性加重入院且住院时间≥3 d；④肺功能Ⅱ～Ⅲ级；⑤精神正常，神志清楚，对于本研究能够主动配合。(2)排除标准：①有精神疾病或神志不清；②因疾病原因无法接受肺康复训练；③合并恶性肿瘤或肺结核等肺实质性疾病；④依从性差。

1.3 干预方法

1.3.1对照组 进行常规护理。给患者发放COPD肺康复训练指导手册，指导患者有效咳嗽，帮助其进行呼吸训练，并叮嘱合理饮食、规范用药。注意观察患者各项生命体征，注意患者痰液的气味、痰量、颜色、性状和黏稠度。用温和、易于理解的语言对患者进行抚慰，缓解患者的心理压力，叮嘱患者定期复诊，在患者出院后6个月进行电话随访。

1.3.2研究组 在常规护理的基础上实施根据“5A”护理模式制定的肺康复训练计划，流程共分为5个阶段。(1)评估阶段：在患者刚入院时，对患者进行全面评估，充分了解患者的身体状况及认知水平，明确每个患者对治疗及护理的需求，为患者制定合理的康复目标。(2)建议阶段：住院期间，定期对患者及其家属进行系统化的健康教育，主要采取集体授课、病友现身说法以及播放相关视频等形式进行健康教育，帮助患者及家属充分了解COPD相关基础知识，包括其发病机制、治疗和训练方法、治疗和训练原理等，增强患者对治疗的信心，引导患者积极参与训练。(3)达成共识阶段：结合患者的兴趣爱好和具体需求为患者制定合理的康复目标(近期目标和远期目标)，每日督促患者完成目标，也鼓励患者家属积极参与患者的康复训练并给予支持，监督患者每日完成训练。(4)协助阶段：在患者开始训练时，根据其病情恢复程度及时调整康复计划，遵循循序渐进和适度适量的原则，并时常关注患者的心理变化，进一步指导患者进行日常生活能力训练。(5)随访阶段：成立随访小组，出院后前6个月对患者进行电话采访并预约复诊时间，同时定期进行家访，及时了解患者在出院后康复训练时遇到的困难和问题，针对患者的所处的环境以及自身的康复情况重新调整康复训练计划，督促患者维持健康的生活习惯，鼓励患者坚持家庭肺康复锻炼。具体护理内容如下。(1)体位管理：调整患者体位，让患者保持头部下垂，两腿伸直状态，增加患者的心肺储备能力以及气道廓清能力，利用物理和机械方式，即扣拍患者胸部、震荡呼气、体位引流等，帮助患者将痰液排出，并在病情允许的情况下进行床上活动和下床行走，协助患者定时翻身，预防压力性损伤。(2)呼吸训练：指导患者进行呼吸控制、缩唇呼吸，或者借助辅助设备进行呼吸机训练。(3)运动训练：指导患者进行上肢训练、下肢训练以及全身训练，训练程度和强度根据患者的身体恢复情况而定。(4)饮食指导：叮嘱患者根据医院营养师开具的营养配方进行饮食，比如低碳水化合物饮食，适当增加蛋白质以及脂肪的摄入量等。(5)心理疏导：密切关注患者的心理变化，采用鼓励、支持、安慰和放松练习等措施缓解患者的不良情绪，并与患者家属进行沟通，让患者家属对患者进行安慰，同时教会患者正确应对不良生活事件以及改善不良情绪的方式和技巧。

1.4 评价指标

1.4.1疾病相关知识水平 于护理前和护理后6个月末用自制的疾病相关知识认知表对患者进行调查，该调查表Cronbach’sα为0.833，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值为0.865，信效度较高。该量表共21个条目，回答正确为2分，回答错误者或不回答得分为0，根据量表总得分，将相关知识水平分为3级：≥28分为高水平，≥13分且<28分为中等水平，<13分为低水平。

1.4.2自我效能评价 于护理前和护理后6个月末采用COPD自我效能感量表(COPD self-efficacy scale，CSES)[5]进行评价，采用Likert 5级评分法，很满意记为5分，满意记为4分，一般记为3分，不满意记为2分，很不满意记为1分，总分与自我效能成正比。

1.4.3依从性 于护理后6个月末采用自制依从性评价表对患者的依从性进行评价，共分为3种情况：每周完成康复训练的时间和次数≥70%为完全依从，每周完成康复训练的时间和次数≥40%且<70%为部分依从，每周完成康复训练的时间和次数<40%为不依从。

1.4.4生活质量 于护理后6个月末使用生活质量评定表(quality of life，QOL)[6]对患者进行评估，满分为60分，≥50分为优，≥40分且<50分为良好，≥30分且<40分为一般，≥20分且<30分为较差，<20分为很差。

2 结果

2.1 疾病相关知识水平护理前两组患者疾病相关知识水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)。护理后6个月，两组患者疾病相关知识水平均较护理前提高，研究组评分比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者疾病相关知识认知表得分比较分)

2.2 自我效能感护理前，两组CSES量表得分差异无统计学意义(P>0.05)。护理6个月末，对照组CSES量表得分与前相比，差异无统计学意义(P>0.05)，研究组CSES总分及各条目得分均较前提高，且高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者CSES量表得分比较分)

2.3 肺康复依从性研究组患者肺康复依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者肺康复依从性比较

2.4 生活质量研究组患者躯体功能、社会功能、心理功能和物质生活评分均比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生活质量比较分)

3 讨论

COPD常见于老年群体，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高经济负担等特点，由于该病早期症状不明显，检出率和诊断率通常较低[7]。据统计，COPD位居全球死亡原因的第4位，在全球的发病率为4%～10%，而我国老年群体COPD发病率却高达27%，实现COPD的有效管理具有重要意义[8]。COPD目前尚无彻底根治的方法，只能通过药物延缓疾病的进程，COPD患者常常合并肌肉萎缩、骨骼肌功能失调等，劳动能力和自理能力受到显著影响[9]。

肺康复训练是一种非药物治疗COPD的方法。早在2007年肺康复医学循证指南中就指出肺康复是一种能够有效帮助日常生活能力弱的慢性呼吸系统疾病患者的措施，能够缓解患者呼吸困难的症状，提高其生活质量并降低住院率[10]。肺康复同时也是治疗稳定期COPD的有效方法。尽管肺康复在各种疾病的治疗中取得了较好的结果，治疗的科学性和有效性已受到认可，但据最新研究结果显示，超过一半的患者在肺康复治疗期间退出，出院后继续进行肺康复训练的患者不到10%，而老年人因为自身健康状况参与率更低，所以虽然肺康复治疗效果颇好，但实施的难度较大[11]。

“5A”护理模式是一种新型的个性化护理模式，包括评估、建议、共识、协助和随访等5个重要环节，是由国际癌症协会最先提出的。“5A”护理模式在国外应用比较广泛，在癌症、戒烟管理、慢性贫血和糖尿病患者的护理中已取得显著效果[12-13]，能够提高患者的自我管理能力，提高患者及其家属的生活质量，但在老年COPD患者中的应用却鲜有报道。本研究将“5A”护理模式应用到老年COPD患者的肺康复训练中，通过全面评估，充分了解患者的真实需求以及所处环境，结合患者自身的意愿，从心理到机体对患者进行全面护理，包括信息支持、康复指导，并在出院后定期为患者制定康复计划，鼓励患者坚持肺康复训练，使患者长期受益[14-15]。

本研究结果显示，进行基于“5A”护理模式制定的肺康复训练的患者疾病相关知识水平高于对照组，其原因在于“5A”护理模式注重与患者及其家属进行高效沟通，提高患者对于了解疾病相关知识的兴趣，且同时进行面对面指导和宣传教育，宣传资料多以彩图展示，具有准确、简单易懂的特点，有利于部分受教育水平较低的老年人掌握，从而提高依从性和干预效果。本研究结果还显示进行基于“5A”护理模式制定的肺康复训练的患者自我效能感和治疗依从性提高，该模式能够增加患者治疗和康复的信心，将被动康复转化为主动康复，充分考虑到患者的具体状况，为患者制定针对性的康复计划，并及时进行心理疏导，实现个体化和精准化管理。基于“5A”护理模式制定的肺康复训练既能提高患者的疾病认知水平，又能提高患者的自我效能感和治疗依从性，所以最终能够提高患者的生活质量。

综上所述，基于“5A”护理模式制定的肺康复训练指导方案对老年COPD患者的干预效果较好，可有效改善患者生活质量，值得借鉴。