经皮动脉导管未闭封堵术后患儿发生主动脉瓣关闭不全的影响因素分析▲

徐小瑞 刘文会 马琳

河南科技大学第一附属医院心内科，洛阳市 471003

动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus，PDA)为一种常见的先天性心脏病，多发于女性，患儿呼吸频率高，易出现气急症状，严重者可诱发心力衰竭，威胁患儿生命安全。目前，经皮PDA封堵术为临床治疗PDA患儿的主要术式，是将封堵器经输送鞘管置入未闭的动脉导管内，进而改善患儿的血流动力学状态[1]。但部分患儿在经皮PDA封堵术后可能会发生主动脉瓣关闭不全，从而加重左心室负荷，增加心绞痛、心房重构的发生风险。为探讨儿童PDA封堵术后主动脉瓣关闭不全的发生情况及其影响因素，本研究对在我院行经皮PDA封堵术治疗的45例患儿的临床资料进行了回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2020年3月在我院行经皮PDA封堵术治疗的PDA患儿45例为研究对象。纳入标准：(1)符合第9版《内科学》[2]中关于PDA的诊断标准，有左心房、左心室增大的改变，肺动脉高压者出现右心房、右心室肥大；X线透视下可见肺门舞蹈征；胸片可见肺动脉段凸出，肺血增多，左心房及左心室增大；超声心动图可显示出未闭的动脉导管、左心室内径增大；(2)患儿在我院行经皮PDA封堵术治疗，临床资料、超声检测等资料完整。排除标准：PDA最窄径<2 mm；体重<4 kg；合并其他心脏病；从右向左分流；导管内有赘生物。

1.2 资料收集 查阅患儿的病历，收集两组患儿的年龄、性别、病程、体质量指数(BMI)、家族史，以及患儿术前1 d的平均肺动脉压(mPAP)、未闭动脉导管直径、左心室舒张末期内径(LVEDD)等相关资料。参照第9版《外科学》[3]中相关的判定标准评定患儿是否发生主动脉瓣关闭不全，根据术后是否发生主动脉瓣关闭不全将患儿分为发生组和未发生组。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，两组间均数比较采用t检验。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。对经皮PDA封堵术后患儿发生主动脉瓣关闭不全的影响因素进行Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 经皮PDA封堵术后患儿主动脉瓣关闭不全的发生状况 在我院行经皮PDA封堵术治疗的45例PDA患儿中，术后发生主动脉瓣关闭不全8例，发生率为17.78%。

2.2 患儿术后发生主动脉瓣关闭不全的单因素分析 发生组与未发生组患儿的年龄、性别、病程、BMI、家族史比较，差异无统计学意义(P>0.05)；发生组患儿的mPAP、LVEDD水平显著高于未发生组，未闭动脉导管直径大于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患儿术后发生主动脉瓣关闭不全的单因素分析 [n(%)，x±s]

2.3 患儿术后发生主动脉瓣关闭不全影响因素的Logistic回归分析 以PDA患儿封堵术后发生主动脉瓣关闭不全为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的因素设为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，未闭动脉导管直径、LVEDD、mPAP水平是经皮PDA封堵术后患儿发生主动脉瓣关闭不全的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 患儿经皮PDA封堵术后发生主动脉瓣关闭不全影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

动脉导管是胎儿时期重要的血流循环通路，动脉导管未闭(PDA)是多种因素综合作用的结果，其中动脉血氧分压升高、局部血液循环中前列腺素E2浓度下降、孕期病毒感染、染色体异常等均为其发生的主要原因，临床上对确诊患儿应积极采取有效措施进行治疗[4]。经皮PDA封堵术可经过右股动脉、右股静脉穿刺插管，在PDA处置入封堵器，堵塞血液由左向右分流，从而明显改善患儿临床症状[5-6]。研究结果显示，PDA患儿行经皮PDA封堵术后具有一定的发生主动脉瓣关闭不全的风险，无法达到预期的手术效果，某些影响因素甚至可直接增加术后主动脉瓣关闭不全发生率[7]。因此，积极探讨患儿行经皮PDA封堵术后发生主动脉瓣关闭不全的影响因素并采取必要的措施加以干预具有极为重要的临床意义。

本研究对在我院行经皮PDA封堵术治疗的45例患儿的临床资料进行了回顾性分析发现，术后发生主动脉瓣关闭不全的患儿共有8例，发生率为17.78%。Logistic回归分析显示，未闭动脉导管直径、LVEDD、mPAP水平均是患儿行经皮PDA封堵术后发生主动脉瓣关闭不全的独立危险因素。患儿未闭动脉导管直径越大则其血液分流越多，左心前负荷越重；未闭动脉导管直径较大的患儿其左心室往往出现肌纤维延长，血液由左向右分流造成心血管功能与结构的改变，一些改变甚至是不可逆的。对出现上述情况的患儿进行封堵治疗可导致其左心室容量负荷迅速增大，心肌延展性进一步下降，心肌收缩能力迅速降低，最终发生主动脉瓣关闭不全[8]。因此，对未闭动脉导管直径较大的患儿，在行封堵术后应给予血管扩张剂与利尿剂等进行治疗以降低心脏负荷，并定期进行随访。由PDA所导致的肺动脉高压患儿在行经皮PDA封堵术后，其血管床可能无法负担骤然增加的原先分流到肺血管的血流量，会导致急性容量负荷超载，使主动脉瓣关闭不全发生的风险显著增加[9]。PDA患儿长期的肺动脉高压可诱发血管壁增厚、硬化，甚至引起梗阻性肺动脉高压，加重患儿术后主动脉内血流对封堵器的冲击，增加主动脉瓣关闭不全的发生率[10]。因此，术前完善超声检查，对mPAP水平较高的PDA患儿首先予以利尿剂、地高辛等药物治疗，可预防或减少封堵术后肺动脉高压的发生；对mPAP水平控制不佳的患儿可在体外循环下采用动脉导管结扎术进行治疗[11]。PDA患儿术前左室异常扩张可导致其心肌拉伸过度，LVEDD水平增高，心肌纤维化加重，更易出现不可逆的病理损伤，会导致术后左室收缩功能下降；此外左心室扩大会引起左室乳头肌向外、向下移位，当左心室舒张末期容积异常升高时，二尖瓣环受到牵拉和扩张进而发生主动脉瓣关闭不全[12]。因此，对LVEDD水平较高的PDA患儿应及时排查其二尖瓣返流情况，并结合实际情况对其动脉导管予以缝扎或结扎，修复二尖瓣，这对减少主动脉瓣关闭不全的发生可能具有重要的意义[13]。

综上所述，经皮动脉导管未闭封堵术后患儿具有一定的发生主动脉瓣关闭不全的风险，患儿未闭动脉导管直径、平均肺动脉压、左心室舒张末期内径均为封堵术后发生主动脉瓣关闭不全的独立危险因素。