全麻下腹腔镜远端胃癌根治术对患者术后营养状况的影响

李庆辉,翟建,王兰

胃癌作为高发性的恶性肿瘤疾病，具有一定的差异地域性，我国发病率据世界首位，需要引起足够的重视[1]。胃癌发病机制十分复杂，且发展快速具有较高的致死率[2]。确诊后手术方式是根治的主要手段，常规手术方式为开腹手术，其创伤较大，恢复缓慢，而且感染风险较高，患者预后较差。随着微创技术的不断发展，腹腔镜远端胃癌根治术用于胃癌治疗日渐成熟[3-4]。以往研究通常集中于比较此方式的治疗效果及患者手术指症等问题，对患者营养状况的研究较少。本研究选取2018年7月至2020年12月我院60例采用全麻下腹腔镜远端胃癌根治术治疗的胃癌患者为观察组，同时选取2016年1月至2018年1月60例采用开腹手术治疗的胃癌患者为对照组，分析对比了全麻下腹腔镜远端胃癌根治术与常规开腹手术的优劣,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7月至2020年12月我院60例采用全麻下腹腔镜远端胃癌根治术治疗的胃癌患者为观察组，同时选取2016年1月至2018年1月60例采用开腹手术治疗的胃癌患者为对照组。回顾性分析其临床资料，其中，对照组男33例，女27例;年龄38～80岁，平均年龄(54.28±1.56)岁;病程1～4年，平均病程为(1.28±0.26)年;肿瘤直径4.11～8.87 cm，平均直径(4.36±1.32)cm;组织分化分布：低分化腺癌30例，中分化腺癌17例，高分化腺癌13例；肿瘤部位：28例贲门，22例胃窦，10例胃体小弯侧。观察组男32例，女28例;年龄36～80岁，平均年龄为(54.11±1.52)岁;病程1～4年，平均病程为(1.30±0.29)年;肿瘤直径 4.23～8.88 cm，平均直径(4.38±1.34)cm;组织分化分布：低分化腺癌29例，中分化腺癌18例，高分化腺癌13例；肿瘤部位：27例贲门，22例胃窦，11例胃体小弯侧。两组的一般资料(性别、病程、病型分布等)比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。获得本研究医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者经过病理学等各方面诊断为胃癌；②患者行胃癌根治术治疗；③ASA分级>Ⅱ级；④取得患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①患者存在其他严重疾病，如应激性出血、血液系统疾病、自身免疫性疾病、先天性代谢障碍等；②手术前进行了化疗等治疗步骤；③患者存在精神或者语言障碍，无法有效进行病情沟通等工作。

1.3 研究方法

所有患者入院后均进行全面的检查并建立详细的跟踪档案，为后续的治疗跟踪奠定基础。

1.3.1 对照组 对照组患者采取开腹胃癌根治术治疗[5]，患者入院后，引导患者进行各项常规检查，术中引导患者取仰卧位，对患者进行全身麻醉，术中以丙泊酚和阿片类药物维持，并辅以罗库溴铵作为肌肉松弛剂。选取患者的腹部剑突部位进行手术切口，对患者腹腔内的脏器组织进行仔细的探查，确定解剖位置，然后采取超声刀，严格遵照手术操作流程进行操作，将胃结肠和部分脾胃韧带依次离断，大网膜横断，将胃网膜右血管实行游离和切断，对胃左动静脉、肝总动脉、脾动脉进行游离，将胃后血管和胃左动静脉进行游离和切断，肝胃韧带实施离断，将胃右动静脉游离和切断，对胃周围依次游离，直到完全彻底游离全胃。对淋巴组织进行清扫，手术结束后，进行止血处理，并使用无菌蒸馏水彻底冲洗患者的腹腔，最后在患者的腹壁放置引流管，静脉滴注抗生素进行感染预防，实时监测患者的各项体征变化情况。

1.3.2 观察组 患者应用腹腔镜辅助下的胃癌根治术进行治疗[6]，患者入院后，引导患者进行各项常规检查，术中指导患者取仰卧位，对患者进行全身麻醉，术中以丙泊酚和阿片类药物维持，并辅以罗库溴铵作为肌肉松弛剂。首先建立气腹，然后在腹腔镜辅助下，对患者腹腔内的脏器组织进行探查，选取合适的解剖位置，随后采取超声刀切开患者的胃结肠韧带，仔细分离大网膜组织，彻底清扫淋巴结群；在患者的上腹部建立操作孔，对患者腹腔内的脏器组织解剖位置进行再次探查，将胃提出腹腔以外，行常规远端次全切除，再对残胃十二指肠进行吻合处理，手术结束后，对患者留置引流管，静脉滴注抗生素进行感染预防，实时监测患者的身体体征变化情况。

1.3.3 术后处理 术毕两组患者均给予昂丹司琼4 mg静脉注射预防恶心呕吐，两组常规给予静脉持续镇痛，镇痛配方为:舒芬太尼总量为1.5 μg/kg+昂丹司琼总量为8 mg，加生理盐水配置100 mL，维持剂量为2 mL/h。

1.4 观察指标

①营养指标变化：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)、血红蛋白(Hb)；②使用全自动电解质分析仪[7]测定Na+、K+、Ca2+、Mg2+结果;③分别测定患者治疗前后免疫功能指标[IgA、IgG、淋巴细胞计数(LYM)]的变化；④患者发生切口感染、肠瘘、吻合口瘘、肺部感染等并发症的发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 比较两组治疗前后ALB、PA、TRF、Hb各项营养指标

如表1所示，治疗前，两组的ALB、PA、TRF、Hb水平均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组ALB、PA、TRF、Hb水平均显著改善，对照组ALB、PA、TRF、Hb水平均有所改善，且对比对照组，营养指标，观察组ALB、PA、TRF、Hb改善更为明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后营养指标情况

2.2 两组电解质指标比较

如表2所示，治疗前两组的电解质指标(Na+、K+、Ca2+、Mg2+)均无显著差异(P>0.05)；治疗后观察组各项指标均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后免疫功能比较

表3显示，治疗前，两组的免疫指标IgA、IgG、LYM水平均无统计学差异(P>0.05)；观察组治疗后IgA、IgG、LYM水平均显著改善，对照组IgA、IgG水平均有显著改善，对比对照组，观察组治疗后IgA、IgG、LYM水平改善更为明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组并发症发生率比较

表4显示，对比对照组并发症(20.00%)，观察组总发生率(6.00%)明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

胃癌在临床上以手术治疗为主要治疗方式，且为首选治疗方式，广泛应用于临床上。然而该治疗方式因具有创伤性，在开展过程中会有应激反应发生，进而会导致不良反应发生，以消化系统反应为主，比如纳差、饱胀等，并且，由于对预后担忧，切口疼痛等身心因素会影响患者饮食，进而对营养吸收和摄入造成影响，进而会使患者营养情况处于不良状态，进而影响免疫功能[8-10]。基于加速康复外科理念，两组均给予常规术后镇痛。患者的机体营养情况及免疫力与其后续的恢复及预后密切相关，如果机体营养不佳会导致病情恶化，形成恶性循环[11-13]

表2 两组电解质指标比较

表3 两组治疗前后免疫功能比较

表4 并发症对比[n(%)]

常规的手术方式为开腹手术，通过开腹方式将病灶大范围切除，对淋巴组织(病灶区域)进行清扫，该手术方式呈现诸多的不足，比如大切口，术中较多出血量，在手术过程中会对腹腔中器官造成牵拉，较大干扰腹腔脏器，进而影响肠道功能、下床活动、肠粘连、肛门排气，影响预后效果[14-16]。并因较大切口，患者由于咳痰、咳嗽、疼痛等因素，导致术后较易发生肺部感染[17]。因此患者的进食及营养吸收受到很大影响，会导致其发生营养不良等状况[18]。伴随近些年来，微创技术的不断进步和发展，很多外科手术治疗中广泛应用腹腔镜，特别是胃肠道吻合术中广泛应用腹腔镜，进而全腹腔镜操作日益成熟，应用广泛[19]。在全腹腔镜状态下可以将肿瘤学要求完成，实行有效切除同时可有效清扫淋巴结，可有效、安全重建消化道，将创伤性降低，避免依赖切口长度，尤其是针对肥胖、肋弓狭窄、高位置患者呈现更为显著的优势[20-22]。随着相关并发症降低，患者各方面状态更好，其饮食及营养素的吸收更好，从而提升免疫力，形成一个良性循环[23]。

分析本研究结果可知，治疗前，两组的营养指标ALB、PA、TRF、Hb水平均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组ALB、PA、TRF、Hb水平均显著改善，对照组ALB、PA、TRF、Hb水平均有显著改善，且对比对照组，治疗后观察组ALB、PA、TRF、Hb水平的改善更为明显，P<0.05，明显差异。ALB是人体白血浆中最主要的蛋白质，作为一种营养物质其可维持机体营养与渗透压，因此是机体营养状态的表征。PA作为一种灵敏的营养蛋白质指标，可灵敏地反映机体营养状态，一旦患者发生营养不良PA会明显减少[24]。TRF作为含铁蛋白质(血浆)，对红细胞所降解和消化道所吸收的铁进行运载，与铁的供应密切相关，TRF结果如果急速上升则表明机体发生了严重的营养不良。Hb又称为血红素，是红细胞的主要组成成分，如果机体发生营养不良其值会降低[25]。电解质也是机体营养以及代谢情况的有效表征。Na+维持着机体酸碱平衡及渗透压，负责营养物质的转运以及能量代谢供给，K+作为酶系统的辅助因子，参与能量、蛋白质以及碳水化合物的代谢。Ca2+、Mg2+互相影响，Mg2+缺失会导致Ca2+浓度发生异常。机体营养不良会引发电解质紊乱，进一步加深各类并发症的发生。本研究中，治疗前两组患者的电解质指标均无显著差异(P>0.05)；对比对照组，观察组电解质指标治疗后改善更为明显，P<0.05，明显差异。由此可知，应用腹腔镜远端胃癌根治术可以有效提升患者的营养状况。IgA、IgG作为机体自然免疫状态的表征，IgG是再次免疫反应抗体,IgA是黏膜免疫中的主要分泌型抗体。三种抗体表现了机体免状态的优劣，本研究中，治疗前，两组的免疫指标IgA、IgG、LYM水平均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组IgA、IgG、LYM水平均显著改善，对照组IgA、IgG、LYM水平均有显著改善，且对比对照组，观察组IgA、IgG、LYM治疗后改善更为明显，P<0.05，明显差异，说明患者的免疫功能得到了提升。对比对照组并发症(20.00%)，观察组总发生率(6.00%)明显下降(P<0.05)。

综上所述，全麻下并辅以术后镇痛的腹腔镜远端胃癌根治术的胃癌患者其营养指标更佳，免疫力更强且不良并发症发生率较低，此方法优势性较强可大范围推广应用。