城市分级创伤急救培训体系构建——以广东省惠州市为例

陈创造,李王安,林 才,施志国,曾贤梁,陈 仪,高咏萱,唐惠婷

惠州市第一人民医院，惠州市创伤中心联盟,广东 惠州 516000

创伤是急诊最常见的疾病之一，然而国内创伤救治水平参差不齐，创伤救治人员缺乏规范培训，缺乏科学统一、与国际接轨的救治流程和符合地域特点的区域创伤救治及相关的培训体系[1]。广东省惠州市经过两年的实践，初步建立覆盖全市的“公众-基层-精英”三级创伤培训体系，现予以分享并探讨，以期抛砖引玉，助力各地创伤中心建设。

1 普及公众创伤急救技能和知识

预防创伤发生是最好的创伤“救治”，预防创伤及创伤发生后的自救与互救需要专业医护人员持续不断向公众普及宣教。2019年初成立惠州市创伤中心联盟至今，笔者团队组建专业急救技能培训队，与惠州市红十字会密切合作，对交警、驾校、景区、企业事业单位及学校等普及创伤急救知识和技能，包括创伤相关知识、蛇咬伤的院前处理，以及培训简单包扎止血、四肢骨折固定等技术。

2 惠州市初级创伤生命支持培训班

2019年初惠州市创伤中心联盟创办“惠州市初级创伤生命支持培训班”，在全市四区三县进行巡回培训，覆盖区域内所有医疗机构急诊医护人员，传授院前创伤急救技术。每期培训时间1d，每个地区共2d培训，当地医护人员自行安排时间参加一场培训。授课要求每家医院一医一护组队，模拟院前环境接诊严重创伤患者应该规范执行的流程，强调团队配合，科学分工。课程表见表1。所有理论及技能操作培训结束后，经严格考核合格予以颁发证书。

表1 “惠州市初级创伤生命支持培训班”课程表

3 惠州市严重创伤规范化救治培训班

惠州市创伤中心联盟分别于2019年8月及12月共举办两期“惠州市严重创伤规范化救治培训班”，覆盖联盟成员单位、二级以上医院创伤救治医护人员进行精英式教学，以团队模式培训。

每期培训时间为2d；各个医院选派2名医师及2名护士，分别担任创伤组长兼任气道医师、循环医师、护理组长兼任气道护士、循环护士，组成2医2护团队参加培训。课程表见表2。所有理论及技能操作培训结束后，进行课程考核，以各医院2医2护为团队，模拟院内急诊接诊1名严重多发伤患者，病例为随机抽取的临床实际病例，考核结束后由导师组评分及点评，合格团队予以颁发证书。

表2 “惠州市严重创伤规范化救治培训班”课程表

4 结果

2019年初至今共培训公众创伤知识和急救技能累计超过3 000人次。“惠州市初级创伤生命支持培训班”共完成8场，培训全市基层一线医护人员1 309人，培训前后学员对各项技能操作掌握情况如表3所示。课前调查发现，仅有3.2%的基层医院急救人员接受过规范的创伤培训，多数学员未能规范掌握相关急救技能。通过对比基层医院培训前后，基层医院向笔者医院创伤中心转送严重创伤患者的处理，培训前不能给予患者适当的保护及合理的治疗，经培训后基层医院急救人员已能给予严重创伤患者颈托保护颈椎及骨盆带固定骨盆,给予昏迷患者口咽通保护气道,对于休克患者给予双静脉通道补液等治疗。

表3 “惠州市初级创伤生命支持培训班”学员培训前、后技能操作调查结果(n%)

“惠州市严重创伤规范化救治培训班”共完成两期，参加培训学员共80人，其中医师40人，护士40人。经课前课后调查，有12.5%的学员参加过中国创伤救治培训(China trauma care training，CTCT®)或高级创伤生命支持(advanced trauma life support，ATLS)培训课程，部分具有一定的创伤急救能力基础。培训前后学员对各项技能操作掌握情况见表4。

表4 “惠州市严重创伤规范化救治培训班”学员培训前、后技能操作调查结果(n%)

5 讨论

创伤是急诊的常见病种之一，而严重创伤是多数医院救治的难题，体现在严重创伤患者病情复杂，损伤常累及多部位或脏器，病情易变化，病死率高。故严重创伤患者救治能力的提高更能体现一个城市的综合急救实力。结合国家卫健委《关于进一步提升创伤救治能力的通知》文件有关要求，惠州市创伤联盟联合笔者医院创伤急救中心开展了覆盖全市的创伤急救培训，形成了“精英-基层-公众”三级创伤培训体系。

对严重创伤患者的救治强调“黄金1小时”[2]，规范的救治应从院前接诊患者的时刻便开始，但院前医务人员多数来自基层医院，该级别医院的医护人员总体救治能力相对较弱，而不能给予患者规范的救治，往往会导致严重的不良后果，如何对乡镇一级卫生机构医师队伍进行培训，是当前面临的巨大挑战，也缺乏合适的创伤救治培训课程[3]。结合院前复杂的环境情况和基层医院急救人员理论基础相对较差，笔者设计了“惠州市初级创伤生命支持培训班”，培训班的理论和技能使得医务人员在接诊到创伤患者时，有能力对患者的伤情快速评估，进行有效的救治，能快速缓解严重致命性损伤的恶化，保护患者避免二次损伤，将严重创伤患者安全护送至就近有条件的创伤救治中心。

当创伤救治中心接诊到严重创伤患者时，对患者的评估应该更全面，确定致命性损伤部位及脏器，对患者的管理应该更细致，严格遵循“高级创伤生命支持ATLS”原则。笔者针对院内的急救人员设计了“惠州市严重创伤规范化救治培训班”，该培训班主要以团队模式对学员进行培训，掌握规范的救治理论与技术，模拟抢救严重创伤患者过程，学员在抢救中各司其职，磨合团队合作默契。课程内容较初级培训班更为细化，理论及技能操作的掌握要求更高，这些理论与技术的掌握可以有效阻止患者伤情的恶化，甚至给予确定性治疗，有效地避免患者早期死亡，亦能为需要手术的患者完善相对充足的术前准备。

CTCT®及ATLS培训班是面对全国招生，由各单位零散派出医护参加，培训结束后回到临床往往未能与其他医师护士达成团队默契，存在一定的局限性。笔者在CTCT®及ATLS培训班模式的基础上结合当地医院情况，面向本城市区域以团队模式对学员进行培训，有助于救治团队的形成，提高救治效率，更有益于对严重创伤患者的救治，而且学员团队回院后可以培训带教新团队。

笔者团队组织培训是公益性的，不收取任何费用，基层医护人员参与积极性高，基本可以全覆盖基层急救人员。培训结束后，分别开展了“2019年惠州市院前急救医疗质量考评”及“惠州市严重创伤急救技能大赛”，以赛促进，巩固培训成果。

目前我国急救普及远不如西方发达国家，公众自救互救的知识匮乏，公众急救知识与技能普及是创伤急救培训体系的重要组成部分[4]。笔者建议公众掌握简单的创伤救治技术，当创伤发生时公众往往是第一位施救者，有效的施救非常有意义。但不推荐非专业人员对严重创伤患者进行过多的处置，不专业的救治达不到救治目的，而且有可能造成二次损伤。对于非严重创伤的患者，建议给予适当的救治，如简单的止血包扎、对骨折的简单固定、对轻度烫伤的处理等，使公众成为创伤救治的“第一人”。

通过持续对公众、院前急救人员、院内急救人员的培训，笔者团队构建出覆盖全市的“精英-基层-公众”三级创伤培训体系，该体系的有效实施有助于提高城市的综合创伤救治能力，对各级别医院的急救人员进行专业的创伤急救培训，将为以后构建惠州市“镇-县-市”三级创伤中心奠定基础。