烙铁头蛇咬伤患者不同时间段行切开引流的临床效果比较

罗 杰，熊 丽,何杨俊，赵金川，杨树青

重庆市急救医疗中心急诊科,重庆 400014

毒蛇咬伤(snake bite)是指人体被有毒的蛇咬伤后，其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身中毒性疾病。全球每年有81 000～138 000人因蛇咬伤致死，另有400 000人遗留长期残疾。2019年WHO再次发布了关于毒蛇咬伤的防控现状和指导意见[1]。重庆位于中国西南地区，植被茂盛，宜蛇类生长繁殖，以“烙铁头(原矛头蝮，trimeresurus mucrosquamatus)”为代表的毒蛇最为常见，是蛇咬伤中毒多发地区。把握正确的时机予以患肢切开引流可显著促进患肢消肿，降低溃疡发生率。据笔者所在机构单中心调查显示，近5年收治烙毒蛇咬伤所致中毒患者约为600例/年，主要集中在3～11月份[2-3]，其中明确烙铁头蛇咬伤占比最多，约300例/年。本文回顾性分析笔者医院2019年3月—2019年10月收治的四肢烙铁头蛇咬伤并出现肢体肿胀(距咬伤部位>7.5cm)患者90例，对比观察烙铁头蛇咬伤患者早期切开引流时机的选择，为临床救治提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥18岁;(2)根据患者带来的毒蛇或其照片的形态、询问现场人员、观察伤口等明确为烙铁头蛇咬伤；(3)参照蛇咬伤严重度评分(snakebite severity scale，SSS)[4]中局部症状部分肿胀程度≥2分(肿胀范围距咬伤部位>7.5cm)；(4)咬伤部位位于四肢。排除标准：既往有肢体肿胀、出凝血功能障碍及慢性心肺疾病、糖尿病等慢性疾病。

本组患者90例，男性48例，女性42例；年龄18～76岁，平均57.8岁。上肢咬伤27例，下肢咬伤63例。根据患者首次接受治疗时间分组，≤4h患者49例为A组，>4h患者41例为B组；A组中27例行切开引流患者纳入A观察组，22例未行切开引流患者纳入A对照组；B组中26例行切开引流患者纳入B观察组，15例未行切开引流患者纳入B对照组。患者一般资料见表1。本研究通过笔者医院医学伦理委员会审批(院2021年伦理第10号)。

表1 各组患者一般资料比较

2 治疗方法

患者入院后均参考《2018年毒蛇咬伤救治专家共识》[5]，给予抗蛇毒血清治疗(皮试强阳性或拒绝行脱敏治疗患者除外)；保护脏器功能，行糖皮质激素治疗；必要时抗感染，消肿止痛、预防破伤风等处理；季德胜蛇药(南通精华制药集团股份有限公司，国药准字 Z32020048，规格0.4g×15片×4板)外敷内服。同时纳入该研究的患者因肢体肿胀明显故均建议行切开引流治疗，与患者及家属沟通后53例选择切开引流，37例选择不切开引流治疗。切开引流方法参考《2018年毒蛇咬伤救治专家共识》及2016版《毒蛇咬伤中医诊治共识》[6]：以牙痕为中心作1.0cm长的一字切口,切至皮下层，并在第1～5指蹼后方各行0.5～1.0cm小切口，切至皮下层，然后由近心端挤压排出毒血，张力性水疱抽干疱液，并用自制简易负压封闭引流(VSD)装备行负压吸引。

3 观察指标

各组患者于治疗前与治疗后第1天监测并记录肢体肿胀程度、严重程度评分、血小板计数等；统计各组患者住院时间及治疗费用。

3.1肿胀程度评分 参照SSS中局部症状部分评分：(1)无症状/体征记0分；(2)疼痛，咬伤部位肿胀或淤斑范围< 7.5cm 记1分；疼痛，咬伤部位肿胀或淤斑范围不超过半个肢体(距咬伤部位7.5～50cm)记2分；(3)咬伤部位肿胀或前淤斑范围超过半个肢体(50～100cm)记3分；(4)疼痛、肿胀或淤斑超出咬伤肢体(距咬伤部位>100cm)记4分。

3.2严重程度评分 按照蛇咬伤严重度评分量表[4]进行评分，根据局部症状及系统功能症状评估毒蛇咬伤严重程度：轻度 0～3 分；中度 4～7分；重度 8～20分。

4 统计学分析

结 果

A对照组与A观察组在治疗前小板计数、肿胀程度评分、SSS差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1d后两组患者血小板计数、肿胀程度评分、SSS差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。B对照组与B观察组在治疗前小板计数、肿胀程度评分、SSS、治疗1d后血小板计数、SSS差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1d后两组患者肿胀程度评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 A对照组与A观察组治疗前、治疗1d后病情严重程度比较

表3 B对照组与B观察组患者治疗前、治疗1d后病情严重程度比较(x±s)

讨 论

重庆地区蛇类以烙铁头蛇居多，患者被咬伤后以血液毒素中毒临床表现为主，主要为伤肢肿胀及以血小板减少为特点的出凝血功能异常。血液毒素中含有心脏毒素、出血毒素、溶血毒素、抗凝血因子和多种酶类，对组织细胞和血管造成损害，促使机体释放组胺、5-羟色胺、透明质酸酶等，导致组织肿胀，加重炎症反应[7]。同时烙铁头蛇蛇毒具有抗凝血活性 、抗纤维蛋白原凝固活性和抗血小板聚集活性，最终导致凝血功能异常[8]。上肢1～5指蹼后方为中医理论中的“八风穴”，下肢1～5指蹼后方为“八邪穴”[9]，八风、八邪穴属于经外奇穴，具有清热解毒、祛风通络、调和气血的功效[10]。近年来也用于作为四肢毒蛇咬伤肿胀患者的切开减压部位[11-12]。

本研究中，对于被烙铁头蛇咬伤伴明显肿胀(肿胀超腕、踝关节但不超过半个肢体，肿胀范围距离咬伤部位7.5～50cm)患者4h内在常规治疗基础上行切开引流治疗，1d后会显著改善血小板数量、肢体肿胀程度，伤情程度评估明显减轻；4h后切开引流治疗，1d后也可以改善伤肢肿胀程度，但血小板计数以及伤情程度评估差异无统计学意义。说明切开引流对减轻肢体肿胀、促进恢复切实有效，也充分证明早期及时的切开引流可以有效地排出部分组织间的毒素，从而减轻或避免病情的进一步加重。蛇咬伤后患者肢体肿胀是由于蛇毒增加血管通透性与组织渗出性，导致组织肿胀严重、淋巴管回流受限[13]，切开引流并结合VSD有利于排出毒素、缓解肢体肿胀及炎症，防止或减少局部组织坏死，促进病情康复[14]，其在本研究中得到了验证。毒蛇咬伤后4h内是蛇毒吸收的高峰期，也是治疗毒蛇咬伤的黄金时间[15-16]。蛇咬伤后患者的局部疱液主要成分为组织渗出液，其内含有蛇毒成分[17]，组织液中蛇毒成分可再次吸收加重伤情，早期切开引流不但可以减轻水肿，还可以进一步减少组织液中蛇毒成分的吸收，避免病情进一步发展。但在4h后蛇毒吸收的高峰期已过，多数蛇毒已吸收，故切开引流对减轻毒蛇咬伤的全身症状效果欠佳，仅能减轻局部肿胀症状。在后续研究后可以进一步对受伤后不同时间局部组织液中的蛇毒成分及浓度进行检测明确。

总之，对于烙铁头蛇咬伤伴肢体明显肿胀的患者，4h内切开引流可以减轻肢体肿胀，改善中毒程度，值得临床推广。由于急救知识匮乏，很多患者在就诊前选择了不当措施而失去了黄金救治时间，这是毒蛇咬伤患者普遍面临的现状，需要更多卫生科普以及基层急救培训。