术前CTA精准定位胫后动脉穿支皮瓣修复手部创面的应用研究

宗海洋,王 腾,李 阳,王 静,蔡芝军,林 玮,徐永清

中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科，昆明 650032

手部皮肤缺损常伴有肌腱、骨外露，具有创伤严重、创面复杂，修复困难、易残留功能障碍等特点，常需要皮瓣修复[1]。胫后动脉穿支皮瓣因其不损伤主干血管、血供可靠、供区损伤小的特点，在临床上常用于修复四肢创面[2]。但胫后动脉穿支血管解剖存在变异[3]，常规切取方法有一定的失败率。术前皮瓣穿支的精准定位，利于皮瓣的术前设计，可提高皮瓣切取成功率。常用的术前穿支血管定位技术包括手持多普勒、彩色多普勒、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)等，手持多普勒和彩色多普勒依赖于检查者的经验，特异性低;MRA检查时间长，患者体内有金属植入物对MRA检查结果有干扰，且对小血管的显影效果较CTA差;DSA为有创检查，CTA是目前较为理想的穿支定位技术[4]。本文回顾性分析2017年3月—2019年6月中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科收治的8例手部软组织缺损患者临床资料，以术前下肢CTA观测结果定位胫后动脉穿支，设计胫后动脉穿支皮瓣修复手部创面，效果良好。

临床资料

1 临床资料

纳入标准：(1)18～60岁； (2)术前完善下肢血管CTA检查； (3)手部创面为单一创面伴有深部组织外露。排除标准：(1)下肢血管疾病，如脉管炎、动脉硬化性闭塞、下肢静脉曲张； (2)有麻醉禁忌证或手术禁忌证； (3)无肌腱、血管神经组织外露，可行植皮治疗； (4)肿瘤创面伴局部放疗病史。

本组共8例患者，男性6例，女性2例，年龄20～55岁，平均35.6岁。致伤原因：机器绞伤4例，切割伤3例，电击伤1例。皮肤缺损部位：手背3例，手掌2例，虎口1例，拇指指背1例，中指指背1例。右手5例，左手3例。伴有肌腱损伤4例,掌骨骨折3例。受伤至手术时间7～25d，平均12.5d。皮瓣切取面积2cm×4cm～6cm×10cm。本研究通过笔者医院医学伦理委员会审批[2019-068(科)-01]。

2 术前CTA观测

所有患者术前行下肢血管CTA 检查，以CTA扫描的横断面逐层观察胫后动脉穿支，追踪穿支自胫后动脉发出部位、走形路径，穿支的浅出点，并测量穿支点距内踝的距离。

3 手术方法

受区创面处理：根据术前创面微生物培养及药敏选择敏感抗生素，术中彻底清除感染及坏死组织，肌腱缺损待皮瓣愈合后二期重建，骨折行克氏针固定或接骨板内固定。分离受区动脉及静脉，显微缝线标记。

皮瓣设计、切取及吻合：按照点、线、面的原则，以术前CTA测量的穿支血管穿出点为中心，以胫骨内侧平台后缘与内踝-跟腱中点连线为轴线，根据创面的形状及大小，将创面拓于穿支点周围，设计的皮瓣比创面宽0.5～1cm，下肢不驱血止血带直接充气，先切开皮瓣前缘至深筋膜层，将深筋膜连同皮缘向后掀开，寻找肌间隙穿出的穿支血管，再次根据皮瓣穿支点二次设计皮瓣，于皮瓣后缘切开皮肤、皮下组织及深筋膜，逐步游离皮瓣，结扎穿支血管的骨膜、肌肉分支，游离皮瓣血管蒂，追踪血管蒂至胫后动静脉，气囊止血带放气，确认皮瓣血运良好，于胫后动静脉发出部位结扎穿支血管，保留胫后动、静脉的完整性。将皮瓣移植至手部创面，临时缝合固定皮瓣边缘，显微镜下将皮瓣动脉与受区指动脉或桡动脉腕背支吻合，皮瓣静脉与头静脉或手背静脉吻合。供区处理： 6例直接缝合，2例植皮。

4 术后处理

术后石膏托固定患肢于功能位，1周内常规应用肝素抗凝、罂粟碱解痉、抗生素预防感染等治疗，给予烤灯保暖，常规换药，严密观察皮瓣血运。术后2周，皮瓣成活后拆除皮肤缝线及石膏托，指导患者行手部功能锻炼。

结 果

1 CTA观测结果

下肢CTA横断面观测胫后动脉自比目鱼肌与趾长屈肌间隙发出穿支，穿支浅出点位于小腿内侧。每例患者CTA单侧下肢可观测到胫后动脉皮穿支3～5支，平均左侧3.3支，右侧3.9支。以内踝为标记，测量穿支距内踝的距离，结果见表1。

表1 8例患者术前双下肢CTA观测结果

2 临床效果

8例皮瓣完全成活，1例皮瓣边缘感染，经换药及抗感染治疗后顺利愈合，2例患者术后3个月重建伸指肌腱,1例患者术后2个月重建屈指肌腱。患者均获得随访，随访时间6～18个月，皮瓣质地柔软，无瘢痕挛缩，外观良好，以总主动活动度(total active motion,TAM)法评定手功能评分，优6例，良2例，供区均顺利愈合，所有患者对外观及功能满意。典型病例见图1。

图1 患者男性，53岁，左手掌及拇指、中指尺侧被锐器切割致伤。a.环指、小指指总动脉、指总神经损伤、屈指肌腱3区断裂，环指、小指血运差，中指指腹皮肤缺损，创面污染严重； b.急诊行手部彻底清创，修复屈指肌腱、指总动脉及指总神经，因手掌皮肤脱套，肌腱、血管、神经外露，将手掌屈曲位缝合，部分封闭手掌创面； c.拇指创面油纱布覆盖，经术后抗感染、抗凝及解痉、换药等对症支持治疗，术后2周手掌创面部分坏死伴感染，手指成活。二次手术清创后手掌创面缺损约4cm×8cm； d.术前CTA定位右下肢胫后动脉穿支； e.按照术前设计切取皮瓣，穿支动脉与示指桡侧动脉吻合，伴行静脉与掌背静脉吻合，拇指皮肤缺损取大腿中厚皮片移植。术后抗感染、抗凝、解痉、保暖等对症支持治疗，皮瓣存活； f.术后8个月，皮瓣外形及手功能良好； g.供区仅为线性瘢痕

讨 论

解剖发现胫后动脉平均穿支为(4.17±0.94)支，血管蒂长度1.06～4.87cm，血管直径0.63～1.48mm，在小腿上、中、下段各有1个恒定的穿支发出[5]。邝艺臻等[3]研究发现，胫后动脉90%的穿支浅出点位于内踝上5～26cm，平均有4.8支肌间隙穿支，主要分布在小腿中下段，有3支位置恒定，分别位于内踝上(6.7±1.1)、(15.8±1.8)、(22.6±1.7)cm处。笔者研究发现，术前CTA观察到的胫后动脉皮穿支平均数量为：左侧3.3支，右侧3.9支，穿支大多分布于内踝上4～10cm、11～16cm和18～23cm的位置，与上述研究结果基本一致。CTA 可识别直径0.3～0.5mm以上的穿支血管，CTA识别的穿支，管径可满足显微吻合的要求。本组病例中，术前CTA影像中识别的穿支血管，术中解剖观察均与术前定位一致，且皮瓣均顺利切取，表明CTA识别穿支血管的准确率较高。

选取胫后动脉穿支皮瓣游离移植修复创面，需明确穿支血管蒂长度、穿支位置及直径，为血管吻合做充分准备。术前CTA检查可准确追踪穿支血管于主干血管的起始部位，判断血管蒂长度，计算出穿支浅出点位置，大致判断穿支血管直径[6]。笔者利用术前下肢血管CTA观测穿支血管大致直径、穿支走形及血管蒂长度，选取合适的穿支，以此设计胫后动脉穿支皮瓣，术中均顺利切取，术后皮瓣完全成活。表明术前CTA观测结果准确性高，可用于指导游离胫后动脉穿支皮瓣的设计和切取。但CTA有一定的缺点，如患者会暴露于一定剂量的电离辐射，造影剂有渗漏风险，且可能导致过敏、肾损伤[7-8]。

临床上常用的股前外侧穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、旋髂浅动脉穿支皮瓣修复手部创面，因皮瓣角质层及皮下脂肪较厚，修复后手部外观臃肿，或需要在切取皮瓣时行显微削薄，延长了手术时间，皮瓣血运障碍风险增大，或需要在皮瓣成活后多次修整，增加了治疗周期和费用。而局部带蒂转移皮瓣因供区不美观、面积较小等原因限制了其应用。小腿皮瓣因角质层及皮下脂肪层较薄，易于切取，移植至手部外形不臃肿，目前在手部创面中的应用广泛[9-10]。常用的小腿游离皮瓣有腓动脉穿支皮瓣、胫前动脉穿支皮瓣，腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣等[11-12]。笔者运用CTA定位胫后动脉穿支皮瓣修复手部创面，主要优点包括：(1)不携主干血管，不影响下肢血供，术前CTA检查可了解下肢血管解剖变异，即使在胫前动脉或腓动脉缺如时仍可应用； (2)术前CTA 精准定位皮瓣穿支，指导皮瓣设计，定位准确，切取成功率高； (3)皮瓣厚度适中，修复手部创面后外观不臃肿，外形比较满意； (4)麻醉状态下，仰卧位下肢自然外旋，皮瓣切取方便，切取及吻合皮瓣不需变换体位； (5)可携带隐神经分支重建受区感觉。缺点有：(1)血管蒂较短，设计皮瓣时需结合穿支血管蒂长度和受区血管的位置和长度，精确设计皮瓣； (2)穿支血管较细，对显微吻合技术要求高。

综上所述，应用胫后动脉穿支皮瓣修复手部创面，具有供区损伤小、皮瓣切取方便、受区外形美观的优点。CTA对胫后动脉穿支血管识别率高，定位准确，术前以CTA检查精准定位胫后动脉穿支，利于术中皮瓣切取，是切取皮瓣较为理想的术前检查。