氟比洛芬酯注射液联合洛索洛芬钠凝胶贴膏对肋骨骨折患者非手术治疗的影响

姚 益，谢晓阳，李晓亮，罗 雷，杨彦辉，李 季

重庆医科大学附属内江医院，内江市第一人民医院胸心外科，四川 内江 641000

随着交通事故、摔伤、高处坠落等事件发生率增加，肋骨骨折成为常见骨折类型，占创伤患者的10%，胸部损伤中占比55%～80%[1-2]。多数肋骨骨折患者以非手术治疗为主，但多存在不同程度疼痛，使患者胸廓活动受到限制，影响咳嗽排痰，増加肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等并发症发生风险，阻碍患者恢复。再有甚者，急性期疼痛控制欠佳，可能会出现慢性疼痛综合征[3]。因此镇痛仍然是肋骨骨折治疗的基石，有效镇痛可改善呼吸功能、预防并发症的发生[4]。然而口服、静脉给药这一全身用药的方式对创伤部位局部剧烈疼痛控制效果欠佳，临床工作中对加大药物剂量和胃肠道并发症发生之间很难抉择[5]。因此，本研究前瞻性纳入2015年6月—2021年2月85例多发肋骨骨折患者，探究静脉使用氟比洛芬酯注射液全身镇痛的基础上联合洛索洛芬钠凝胶贴膏局部镇痛效果及对患者炎性因子、疼痛介质、血气指标的影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄20～80岁；(2)行胸片或胸部CT加三维重建明确肋骨骨折；(3)选择非手术治疗；(4)肋骨处皮肤完整，无开放性肋骨骨折。排除标准：(1)未明确诊断为肋骨骨折；(2)连枷胸；(3)合并严重的颅脑、四肢、脊柱、腹部重要脏器、骨盆损伤；(4)意识障碍或需长期卧床；(5)氟比洛芬酯或洛索洛芬钠凝胶贴膏使用禁忌。

本组患者85例随机分为观察组(45例)、对照组(40例)。两组患者年龄、性别、基础疾病、肋骨骨折部位、骨折肋骨数、安置胸引管、呼吸、心率等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究通过内江市第一人民医院医学伦理委员会批准。

2 镇痛方式

治疗期间停用其他类型的镇痛药物。观察组与对照组均在多头带固定胸廓及锻炼肺功能预防肺部感染、促进肺复张、止血等常规措施的条件下进行。对照组：给予氟比洛芬酯注射液(北京泰德制药股份有限公司,批号：3E220P,规格：50mg/支)50mg 2次/d静脉注射全身止痛。观察组：在对照组的基础上加用洛索洛芬钠凝胶贴膏(湖南九典制药股份有限公司,批号：210240，规格:100mg/贴)1贴 1次/d贴于肋骨骨折疼痛明显处，使用12h后撕掉，间歇12h后再次使用(若疼痛面积较大1张完整贴膏无法覆盖，可将贴膏剪成小块后重点疼痛部位局部贴敷),若为双侧肋骨骨折左右各使用1张，连续使用7d，开始治疗后72h内出现视觉模拟评分(VAS)>7分的突发疼痛时给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射镇痛，并统计给药次数。

3 观察指标

比较观察组、对照组治疗前相关指标(年龄、性别、基础疾病、肋骨骨折部位、骨折肋骨数、安置胸引管、异常呼吸及心率)，分别于入院时和治疗后1、3、7d时进行VAS，分数越高表示疼痛越剧烈，总分0～10分[6]。比较两组住院时间、加用静脉镇痛药物次数、并发症等。对比两组患者入院时和治疗3d后超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等炎性因子水平和五羟色胺(5-HT) 、去甲肾上腺素(NE)等疼痛介质水平。比较两组患者入院时、治疗7d后动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、氧饱和度(SaO2)血气指标。

4 统计学分析

结 果

患者均为中重度疼痛,VAS>5分。观察组、对照组入院时疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。入院1、3、7d不同时间点VAS比较发现，观察组VAS明显低于对照组(P<0.05)。见表2。与对照组相比，观察组住院时间、卧床时间、引流管留置时间更短(P<0.05)。观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，所有并发症对症治疗后患者均痊愈出院。见表3。入院时，两组间hs-CRP、TNF-α、IL-6、5-HT、NE差异无统计学意义(P<0.05)。治疗3d后，与对照组相比，观察组hs-CRP、TNF-α、IL-6、5-HT均较对照组降低(P<0.05)，而NE两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4、5。入院时，两组间PaO2、PaCO2、SaO2差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7d后，与对照组相比，观察组PaO2、SaO2均较对照组升高(P<0.05)，观察组PaCO2较对照组降低(P<0.05)，见表6。

表2 两组患者VAS比较(分)

表3 两组患者治疗相关指标及并发症比较

表4 两组炎症因子比较

表5 两组患者疼痛介质比较

表6 两组患者血气指标对比

讨 论

肋骨骨折是临床上常见的骨折类型。肋骨骨折合并连枷胸或非连枷胸肋骨骨折断端错位明显，粉碎性肋骨骨折、损伤神经、血管及胸腹腔内器官，非手术治疗后畸形严重，影响呼吸功能者，需剖胸探查同期行肋骨内固定[4]。骨折端可刺激肋间神经、胸膜导致患者中-重度疼痛，剧烈的疼痛影响患者咳嗽排痰，増加肺部感染、肺不张等并发症发生风险。对于特定患者，给予肋骨骨折内固定可有效减轻患者疼痛，降低并发症及病死率[7]。不管是否进行手术，镇痛仍是治疗的基础。常规的镇痛方式主要为口服、肌肉注射或静脉注射镇痛药物，均为全身给药。全身给药方法虽然简单，但对肋骨断端附近剧烈疼痛血药浓度达不到镇痛需要，往往效果有限，单纯的加大用药剂量往往会增加药物不良反应[5]。随着快速康复的推进，多模式镇痛逐渐应用到胸外科肋骨骨折患者中，全身联合局部外用镇痛药物实施更具针对性和个体化的镇痛措施能够更好控制患者疼痛，促进患者尽快康复回归社会[8]。局部外用镇痛是外用药物直接使用于疼痛部位皮肤，通过改变用药途径使药物经皮肤渗透到病痛组织而发挥镇痛作用，在不降低镇痛效果的同时，具有起效快、局部组织浓度高、减少系统暴露量以及全身不良反应少等优势，提高了镇痛药物安全性[5]。吴春艳[9]亦注意到局部外用镇痛的重要性，研究中将中药红花、乳香、没药等加工后制成膏糊敷于肋骨骨折局部疼痛明显处，能达到较好的局部控制疼痛的效果。但操作过程较为复杂，市场上亦出现栀黄止痛散在内的外敷成品在肋骨骨折中取得一定镇痛效果[10]。

本研究使用氟比洛芬酯注射液及洛索洛芬钠凝胶贴膏均为非甾体解热镇痛药物，在近期的指南中明确作为疼痛管理方案之一，具有良好的抗炎、镇痛作用[11-12]。观察组及对照组均使用每天2次50mg氟比洛芬酯注射液静脉注射，氟比洛芬酯可作用于脊髓或外周抑制前列腺素的合成，进而抑制炎症因子及疼痛介质释放，缓解创伤组织的痛觉[13]。观察组在静脉使用氟比洛芬酯注射液的基础上加用洛索洛芬钠凝胶贴膏局部外用，其为丙酸类前体非甾体类消炎镇痛药，具有显著的镇痛、抗炎和解热作用，强大的镇痛功效可用于创伤导致肿胀疼痛的消炎和镇痛[14]。洛索洛芬钠凝胶贴膏是含有洛索洛芬钠的外用水性贴剂，前期研究已表明[15]，洛索洛芬钠凝胶贴膏通过局部皮肤给药可使用药局部组织中达到有效镇痛药物浓度，而在血浆的药物浓度较低,有效避免全身给药引发的肠胃道相关效应和药物不良反应，有效性方面更具有优势。hs-CRP、TNF-α、IL-6、5-HT、NE等炎症因子及疼痛介质在手术等创伤的炎症、疼痛反应中具有重要作用[16]。本研究结果表明，观察组治疗3d时的hs-CRP、TNF-α、IL-6、5-HT等水平均低于对照组，同时观察组VAS低于对照组，加用静脉镇痛药物次数更少也证明了这一点。与对照组相比，观察组术卧床时间更短，有利于患者早期下床活动及咳嗽咳痰、肺功能恢复，治疗7d后，与对照组相比，观察组PaO2、SaO2均较对照组升高，而PaCO2较对照组降低。

本研究考虑到伦理学和方法学原因，对照组没有采用纯安慰剂作为对照，仍然使用了氟比洛芬酯注射液镇痛。本研究排除了创伤较为严重需要手术的患者，这部分患者手术前使用洛索洛芬钠凝胶贴膏是否具有相同的效果还需进一步探究。总体结果表明：洛索洛芬钠凝胶贴膏可有效缓解肋骨骨折患者疼痛程度，抑制炎症因子及疼痛介质的释放，减少肋骨骨折并发症发生。笔者主张非手术治疗肋骨骨折甚至手术前肋骨骨折患者在全身镇痛的基础上于肋骨骨折疼痛明显处可加用洛索洛芬钠凝胶贴膏局部镇痛，使全身、局部用药联合，有利于肋骨骨折疼痛的控制及患者的恢复。