以疾病为导向的思维导图教学法在肝胆外科住院医师规范化培训渐进性教学中的应用

周兵，孙勇，顾殿华

(南京医科大学附属淮安第一医院 肝胆外科，江苏 淮安 223300)

医学生在经历了理论、见习、实习等一系列学习后，对疾病知识已经有了一定的了解，而住院医师规范化培训作为医学毕业后继续教育最重要的环节，起到理论联系临床、承上启下的桥梁作用[1-4]。但是由于我国各地医疗资源水平差异等因素的影响，该制度在各省、各地区的具体实施模式尚未为形成统一的指南[5]。目前大多数的教学医院延续既往的“师带徒-言传身教”式培养模式，这种模式能让学员在短时间内接受大量临床知识、一定程度上填补临床经验的空白，但是这往往忽略了学员的主观能动性[6]。而思维导图是运用图文并重的方法，把各级主题的关系、相互隶属关系逐层表现，将抽象知识具体化，复杂关系简单化，建立一种简单、高效的记忆链接[7-8]。近年来，南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科尝试以疾病为导向的思维导图教学模式应用于住院医师规范化教学工作中，现将实施情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2021年1月在南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科进行住院医师规范化培训的98名学员为研究对象，包括本院、外单位及社会化学员，进行单盲平衡随机分组，按照随机数表法分为两组，每组49人，其中接受以疾病为导向的思维导图教学模式为观察组，而接受传统教学模式作为对照组。两组学员的教学大纲、培训周期及带教老师资质均一致，而且在性别、年龄、入科前学习成绩、学历层次等一般资料情况方面比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教学模式

1.2.1对照组依据教学大纲进行传统的“师带徒-言传身教”模式教学，包括常规查房、书写病历、示范手术操作、集中教学小讲座、病例讨论等形式。

1.2.2观察组按照以疾病为导向、关键词的思维导图模式进行渐进性临床教学。首先每个导师均进行了思维导图的教学培训，熟练掌握思维导图的原理、应用技巧、框架构建、绘制、总结等，并由科主任直接领导成立专门教学小组，指定科室教学秘书在依据教学大纲的基础上根据实际临床工作特点筛选出肝胆外科典型病、常见病(如急性阑尾炎等)，并由浅入深的编写相应疾病的思维导图框架，临床教学具体实施流程如下。(1)准备阶段：学员在进入临床前进行自由搭配分组，每个学习小组由2名左右学员组成，并将思维导图的相关知识、作用、绘制方法进行示范讲解；同时各组导师根据床位上现有疾病患者的临床特点，将之前的思维导图框架与临床实际相结合，制作简要结构发送至各个小组进行实际案例启发循序渐进式教学，并且每个学习小组配有对应的自主学习任务清单，明确各自学习任务(如急性阑尾炎的解剖、病因，辅助检查，并发症、治疗方案的选择、特殊急性阑尾炎的诊疗要点等等)。让学员提前围绕该病例根据学习任务集体开始补充思维导图细节，并将复习过程中遇到的问题进行汇总。(2)实践阶段：进入临床工作后老师对该患者的诊疗要点进行讲解；然后每个学习小组在各自导师的指导下一起管理急性阑尾炎的患者，并在管理过程中根据患者的实际情况，独立逐步完成之前的学习任务及汇总的问题。每日工作结束后要求各个小组组内进行讨论、总结、反馈、分析，慢慢补充修订该疾病的思维导图，同时导师第2天必须检查各个小组的思维导图完成情况。(3)总结阶段：以集中病例讨论的形式开展，让每个小组互检对方同一疾病的思维导图，遇到分歧的地方，互相进行辩论，而老师只负责引导、营造氛围、进行适当的点评。最后各个小组达成一致意见，完成最终的思维导图，以学习笔记的形式体现，交由各自导师评阅后自己留存。

1.3 教学评价(1)出科考试等客观考核：培训结束出科前由科室组织随堂闭卷测试，主要包括基础理论知识、病例分析和实践操作技能考核，每项考核满分为100分。(2)调查问卷等主观评价：对所有住院医师规范化培训学员进行不记名问卷调查，其中发放调查问卷98份，回收率100%，主要内容包括十项(每项分为3小项，包括较好、一般、较差)：是否增强临床诊疗思维能力、是否增加临床实践操作能力、是否提高临床沟通应变能力、是否增加临床人文关怀意识、是否增进临床团队协作意识、是否提升临床实际工作能力、是否激发学习兴趣、是否提升自主学习能力、是否减少学习心理压力、是否满意接受的教学模式[9-10]。

2 结果

2.1 两组学员出科考试成绩比较观察组学员临床理论知识考试、病例分析考试和实践操作技能考核成绩均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组学员出科考试成绩比较(分)

2.2 两组学员对教学模式提升临床实用效果的主观评价观察组学员在增强临床诊疗思维能力、增加临床实践操作能力、提高临床沟通应变能力、增加临床人文关怀意识、增进临床团队协作意识、提升临床实际工作能力等方面认可度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组学员对教学模式提升临床实用效果的主观评价

2.3 两组学员对教学模式及满意度的主观评价观察组学员接受以疾病为导向的思维导图教学模式在减轻学习心理压力与对照组学员相比，差异无统计学意义(P>0.05)；但在激发学习兴趣、提升自主学习能力、对教学模式满意度等方面均优于传统教学模式，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组学员对教学模式及满意度的主观评价

3 讨论

20世纪60年代英国思维与记忆专家Tony Buzan为了提升课堂教学效率研究发明了一种新型记忆方法，即思维导图，并逐渐应用于多个自然科学的教学之中。思维导图是一种用来进行建构知识，发散思维，提高学习能力的可视化工具，其依据人体大脑阅读、记忆规律，协助人们在知识点、逻辑与想象之间平衡发展，充分激发左右大脑功能、提高学习兴趣，它依靠关键词、层次分级、连线将一个知识点、甚至一个系统疾病建立、压缩成条理化的知识框架，并且将逻辑思维可视化、知识点系统化、重点内容形象化，便于学生掌握基础知识、拓展记忆链接、减轻学习压力，从而提高学习效率[7-8]。

本研究中出科考试成绩显示观察组学员在临床理论知识成绩、病例分析能力成绩以及实践操作技能成绩明显优于对照组。这些数据客观证明了思维导图教学模式可以化繁为简、促教助学，有效地加强学员知识点学习、记忆。因为思维导图教学方式不同于传统教学模式的枯燥、被动、零散等特点，它通过不同层级、不同颜色、不同线条的树网状结构体现各个关键点的位置、重要性及内在关联，有助于学员基础理论知识的凝练和精化、提高记忆链接。同时学员在渐进性、引导性绘制完善思维导图过程中不断的高效梳理知识点，掌握知识点的交叉关联，从而提高教学效果[11]。在两组学员对教学模式提升临床实用效果的主观评价方面，问卷调查结果显示观察组学员在增强临床诊疗思维能力等方面较对照组提高了15%～30%。这主要是因为思维导图有助于构建可视化、系统化知识框架。其从疾病关键词出发，学员在整个临床诊疗过程中进行自主思考、逐步完善并理清疾病各个知识点之间的内在横向关系，这个过程具有无可比拟的可复制性、可类比性的优点，从而促进学员多层次、多角度的将理论知识与临床实践结合起来，提高灵活解决临床现实问题的能力，达到锻炼自身临床诊疗思维的目的[12]。在学员对教学模式及满意度的主观评价方面，观察组学员在不增加学习压力的前提下在激发学习兴趣等方面较对照组提高了15%～25%，且对教学模式满意度明显高于对照组。思维导图教学模式真正实现了以学生为主体，将“舞台”让给学生，老师只是导演，提倡学生通过组内讨论、合作对患者进行全面系统的诊疗，不仅能够激发学员的求知欲，还使教学形式富有趣味，更能培育学员团队合作意识，因此获得了学员较高的教学满意度[12]。

综上所述，在肝胆外科住院医师规范化培训教学中的应用以疾病为主题的思维导图教学模式可以有效的提高教学质量，可以把前期所学的医学理论知识与临床实践有机地结合起来，具有较好的教学应用价值，值得在其他临床专科教学中推广应用，但目前的案例较少，需要多校、多医院、多学科大宗案例进一步探讨。