急性心肌梗死患者住院总费用的影响因素分析

辛伟伟，李鑫，王兴宁，苏琴琴，李正正

(延安大学附属医院 a.信息管理办公室；b.质量控制办公室；c.神经内科脑功能室，陕西 延安 716000)

急性心肌梗死(acute mysiocardial infarction，AMI)是严重的冠状动脉疾病，据2013年中国第五次卫生服务调查，15岁以上冠状动脉硬化症的患病率为10.2%[1]。由于疾病的复杂性和特殊性，该疾病的治疗费用往往高于普通疾病，本研究通过定性和定量的方式对该病总费用的影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 住院患者一般资料从陕西某三甲医院信息科、病案室等部门采用回顾性调查研究的方法收集数据，共收集2019年1月1日至2020年12月31日急性心肌梗死出院患者病历1 434份，其中2019年766份，2020年668份，包括基本信息(性别、年龄、有无固定收入、医疗付费方式、入院途径、住院时间、离院方式)、住院诊疗信息(基础疾病、手术情况)、住院总费用。纳入标准：根据《疾病分类与代码国家临床版2.0》，主要诊断或其他诊断编码为I 21的患者。

1.2 统计分析方法本研究采用Excel录入建立数据库，使用SPSS 25.0软件进行数据分析。对患者住院总费用进行分层分析，由于住院总费用不服从正态分布，故采用中位数和四分位数描述其聚集和离散程度。单因素假设检验采用Kruskal-WallisH检验，探究住院总费用的组间差异。多因素分析采用多元逐步线性回归法对自变量进行筛选，获得最优模型，逐步回归以引入概率≤0.05，剔除概率≥0.10为标准，P<0.05有统计学意义。

2 研究结果

2.1 患者基本情况本研究共纳入有效个案1 434例，男1 151例，女283例，非手术患者143例，手术患者1 291例。人均住院总费用47 055.72(36 870.56，61 151.41)元，平均住院时间为(10.05±3.64)d。手术患者平均住院时间为(10.26±3.39)d，非手术患者平均住院时间为(8.15 ±4.99)d，手术患者平均住院时间长于非手术患者，差异有统计学意义(t=4.930，P<0.001)。年龄27～102岁，平均(59.61±11.94)岁，女性平均年龄为(66.49±10.61)岁，男性平均年龄为(57.92±11.65)岁，女性平均年龄大于男性平均年龄，差异有统计学意义(t=11.290，P<0.001)。

2.2 急性心肌梗死患者住院总费用的单因素分析对可能影响住院总费用的因素进行比较分析，年龄、有无固定收入、医疗付费方式、是否手术、住院时间和离院方式均对住院总费用产生影响(P<0.05)，见表1。

表1 急性心肌梗死患者住院总费用的单因素分析

2.3 多元逐步回归分析以正态转换后的住院总费用作为结果变量，二分类变量采用0和1赋值，多分类变量均转换为哑变量进入。患者年龄(39岁及以下=1，40～64岁=2，65～79岁=3，80岁及以上=4)、有无固定收入(无=0，有=1)、医疗付费方式(城镇职工基本医疗保险=1，城镇居民基本医疗保险=2，新型农村合作医疗=3，其他=4，自费=5)、是否手术(否=0，是=1)、住院时间(10 d及以下=1，10 d以上=2)和离院方式(医嘱离院=1，医嘱转院=2，非医嘱离院=3，死亡=4，其他=5)作为自变量，采用多元逐步回归筛选住院总费用的影响因素。见表2。

表2 住院总费用影响因素

3 讨论

本方案分析了陕西省某三甲医院2019年和2020年急性心肌梗死患者住院总费用的影响因素，是否手术、住院时间是影响住院总费用的主要因素，影响力依次降低。《2019年全国三级公立医院绩效考核》心肌梗死患者住院总费用均数中位值为3.51万元，该院急性心肌梗死人均总费用中位数高出全国同类医院中位值1.2万元，因此对该病种进行有效控费迫在眉睫。

本研究结果显示，是否手术是影响患者住院总费用的最主要因素，手术患者住院总费用明显高于非手术患者(P<0.001)。冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗(包括经皮冠状动脉腔内成型术和冠状动脉支架植入)等诊断方式和三、四级手术操作大幅提高了患者的住院总费用，且不同手术级别与住院总费用相关(P<0.001)，因此，在控制患者住院总费用时，应着重考虑控制手术相关费用。所研究样本中，手术患者占所有患者的90%以上，绝大部分为三、四级手术，说明该院诊疗水平较高，能诊治大部分急性心肌梗死的疑难杂症，该院主要的四级手术是经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉支架植入，材料费用居高不下，降低支架费用和杜绝过度使用手术耗材可减轻患者手术费用的负担。2020年11月，冠脉支架采购均价从1.3万元下降到700元左右，降幅达90%以上[2]，无疑是急性心肌梗死手术患者的福音。尽管本研究分析了是否手术对住院总费用产生较大影响，但是由于病案首页数据的局限性，未能进一步分析手术费用对患者住院总费用的影响。

住院时间与住院总费用呈正相关关系，与宁传英等研究结果[3]一致。《2019年全国三级公立医院绩效考核》心肌梗死患者平均住院时间均数中位值为8.82 d，该院平均住院时间为10.05 d，高于全国同类医院。患者住院时间可从侧面反映医院的管理水平。控制住院时间不仅有利于降低患者的住院总费用，也有利于增加医院的收入。住院时间的减少，能使医院床位周转加快，单位时间收治的患者增加，医院平均成本下降，总体收入增加。大量研究表明，胸痛中心成立后能够降低患者的住院时间和住院总费[4-5]。应进一步规范诊疗程序，加强学科建设，缩短疾病确诊时间，减少非必要的检查，缩短住院时间，提高服务效率和管理水平，最终提高医疗服务能力。

我国男性急性心肌梗死发病率高于女性，范丹青等[6]研究结果显示男性急性心肌梗死患者住院总费用较高，本次所研究样本中，该院急性心肌梗死男性患者占大多数(80.26%)，且男性总费用中位数相比女性较高。女性平均年龄大于男性(P<0.001)，说明男性的发病趋于年轻化，与男性的不良生活习惯有关，如抽烟、酗酒[7]。良好的生活习惯是预防急性心肌梗死的有效措施，高危人群应定期体检，疾病早期保守治疗可降低患者住院总费用和手术的概率。

本研究仅对某三甲医院1 434份病历进行调查研究，病例选择方面可能存在医院选择性偏倚，此外，多因素模型可能存在自变量之间相关性较强、共线性等问题与单因素分析结果有所出入而干扰结果。受地域和居民生活水平影响，本次研究不同医疗支付方式患者住院总费用有差别，但多因素分析结果中不同医疗支付方式与患者住院总费用无关(P>0.05)，原因可能是仅分析2 a的住院患者，样本量不足和缺乏同地区其他同级医院的相关数据分析。在今后的研究中，可扩大样本量，补充多院相关数据，引入更多的变量，进一步探究急性心肌梗死患者住院总费用的影响因素。

本研究显示急性心肌梗死患者住院总费用的主要影响因素为是否手术、住院时间。可从手术相关费用和住院时间作为切入点降低患者住院总费用，建议医保经办机构实行单病种付费，制定合理的支付标准，积极探索多途径补偿模式，完善临床路径，建立政府为主导的多元化医疗保障体系，制定适合本地区的疾病诊断相关分组方案。