硬膜外阻滞联合全麻在腹腔镜子宫内膜癌手术中的应用效果

王均涛

（包钢集团第三职工医院麻醉科，内蒙古包头 014010）

子宫内膜癌是临床妇科女性常见的生殖道恶性肿瘤疾病，其发病率仅次于宫颈癌，该疾病发展较慢，总体预后较好，但复发率较高。近年来该疾病发病呈年轻化趋势，严重威胁着女性的生命安全。目前临床上多采用腹腔镜手术治疗，但手术麻醉方法、术中的牵拉与建立人工气腹操作会增加炎症反应与应激反应的发生，使患者的呼吸循环和血压受影响，甚至影响术后恢复。目前，手术过程中单纯对患者进行全麻，麻醉药物不易有效地阻滞患者的交感 - 肾上腺髓质系统，麻醉效果不够理想，同时使高血压、高血糖的发生风险增加[1-2]。将全麻与腰硬阻滞麻醉方式进行有效结合，能够实现优势互补的目的，可减少对术中生理状态的干扰，缩短患者苏醒时间，利于患者康复[3]。本次研究旨在分析硬膜外阻滞联合全麻在腹腔镜子宫内膜癌手术中对患者皮质醇（Cor）、心房利钠肽（ANP）水平的影响与安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2019年1月至12月包钢集团第三职工医院收治的50例子宫内膜癌患者分为对照组（25例，全麻）和试验组（25例，硬膜外阻滞联合全麻）。对照组患者年龄27~54岁，平均（37.26±5.11）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级[4]：Ⅰ级14例，Ⅱ级11例；体质量45~72 kg，平均（63.27±5.31）kg。试验组患者年龄29~56岁，平均（37.22±5.14）岁；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级10例；体质量46~75 kg，平均（63.33±5.32）kg。比较两组患者的一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），可实施组间对比。纳入标准：符合《临床诊疗指南:妇产科学分册》[5]中疾病的相关诊断标准者；病历资料完整者；精神认知正常者；未接受其他治疗，如放化疗或手术治疗者。排除标准：合并心、肝、肾等重要脏器功能衰竭者；有麻醉禁忌证者；近3个月接受过其他手术治疗者；有凝血功能障碍者。本研究经弘慈医疗集团包钢三医院医学伦理委员会审核并批准，且患者及家属均签署相关知情同意书。

1.2 方法 两组患者术前均进行常规处理，进入手术室前，给予0.5 mg硫酸阿托品注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382，规格：1 mL∶0.5 mg）对患者进行肌肉注射，进入手术室后建立静脉通道，面罩吸氧，持续进行心电监护。对照组患者接受全麻，静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg），1~2 mg/kg丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司，国药 准 字H19990282，规 格：20 mL∶0.2 g），0.6 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H220054171，规格：按C22H30N2O2S计1 mL ∶ 50 μg），0.6 mg/kg罗 库 溴 铵 注 射 液（华北制药股份有限公司，国药准字H20103325，规格：5 mL ∶ 50 mg）；麻醉维持，持续泵注4~12 mg/（kg·h）丙泊酚注射液，0.2 μg/(kg·min)注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030199，规格：5 mL ∶ 1 mg），根据患者的具体情况予以罗库溴铵注射液。试验组患者接受硬膜外阻滞麻醉联合全麻，先进行硬膜外穿刺并向头部方面进行置管，长度约为3 cm，确认回抽无血液与脑脊液后，注射利卡多因注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字H120221000，规格：5 mL ∶ 0.1 g）3 mL，5 min后输注罗哌卡因注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20052716，规格：10 mL ∶ 75 mg）8~10 mL，注射控制麻醉平面，全麻诱导与维持同对照组一致。

1.3 观察指标 ①观察并记录两组患者手术操作时间、苏醒时间及住院时间。②比较两组患者手术开始前（T0）、气腹5 min（T1）时、气腹30 min（T2）时及手术结束后（T3）Cor、ANP水平，采集患者空腹静脉血液样本5 mL，以3 500 r/min的转速离心10 min，采用放射免疫法进行检测。③对术后两组患者恶心呕吐、谵妄、烦躁等发生情况进行对比。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件分析数据，两组患者临床指标、Cor、ANP水平为计量资料，以（±s）表示，行t检验；两组患者并发症发生情况为计数资料，以[ 例(%)]表示，行χ2检验，多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 相较于对照组，试验组患者手术操作时间、苏醒时间及住院时间均显著缩短，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较（±s）

表1 两组患者临床指标比较（±s）

组别 例数 手术操作时间(min)苏醒时间(min) 住院时间(d)对照组 25 90.26±12.17 14.26±0.71 7.06±1.29试验组 25 83.28±11.09 6.33±0.49 4.37±0.28 t值 2.120 45.962 10.189 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 Cor、ANP水平 与T0时比，T1~T3时两组患者Cor水平呈先升高后降低的趋势；与T0时比，T1~T3时两组患者ANP水平逐渐升高，但试验组T1~T3时Cor、ANP均较对照组降低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者Cor、ANP水平比较（±s）

表2 两组患者Cor、ANP水平比较（±s）

注：与T0时比，＊P<0.05；与T1时比，#P<0.05；与T2时比，ΔP<0.05。Cor：皮质醇；ANP：心房利钠肽。

组别 例数Cor(ng/mL) ANP(pg/mL)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组2596.27±6.18145.22±6.28*152.36±6.27*#149.28±7.41*#312.36±23.22375.36±24.39*435.36±41.23*# 463.51±40.29*#Δ试验组2596.29±6.15129.36±7.25*134.29±6.41*#125.36±7.16*Δ313.39±23.41349.31±22.53*370.38±40.22*#390.25±39.44*#t值 0.011 8.268 10.076 11.607 0.156 3.923 5.641 6.497 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 并发症 试验组患者并发症总发生率较对照组显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

子宫内膜癌患者主要表现为下腹疼痛、月经紊乱及不规律性阴道出血，其中发病原因尚未查明，但及时进行腹腔镜手术能够控制病情，延长患者的生存周期。而麻醉质量的优劣会对手术效果产生直接影响。以往的全麻麻醉方式有一定缺陷，对患者交感神经系统的抑制作用并不强烈，不利于患者术中管理，且全麻所用的药物会在一定程度上抑制细胞免疫反应，对机体器官恢复产生不利影响[6-7]。

硬膜外阻滞联合全麻方案能有效阻断伤害性刺激的传导，减轻应激和炎症反应，使患者的生命指征趋于平稳，减少麻醉药物用量，降低患者术后并发症，使患者保持良好的麻醉状态，稳定血流动力学，从而保障手术的顺利进行[8]。本研究结果显示，试验组患者手术操作时间、苏醒时间及住院时间均显著短于对照组，并发症总发生率显著低于对照组，提示硬膜外阻滞联合全麻应用于行腹腔镜子宫内膜癌手术的患者中，麻醉效果较为理想，且安全性高。

Cor大量释放，可增加血流动力学的波动；ANP水平上升，表明患者产生了较为强烈的应激反应，从而对血流动力学指标的变化影响较大[9]。硬膜外阻滞麻醉结合全麻，可抑制患者的脊柱神经根，能够阻碍创伤性刺激的传导，可降低患者体内茶酚胺、皮质醇等激素的分泌强度，进而减轻患者的应激反应，维持内环境稳定，利于患者术后苏醒，进而为患者康复提供有利条件[10]。本研究结果显示，试验组患者T1~T3时Cor、ANP水平均显著低于对照组，提示硬膜外阻滞联合全麻治疗行腹腔镜子宫内膜癌手术患者，可减轻应激反应，促进病情转归。

综上，将硬膜外阻滞联合全麻方案应用于腹腔镜子宫内膜癌手术中，能减轻患者的应激反应，麻醉效果较为理想，且安全性高，值得推广。但本研究样本量较少，还需进行多样本量、多中心的研究。