101 例极低出生体质量儿3 岁时体格发育状况分析

陶芳芳 胡雪峰 肖玲莉 戴芸佳 刘江勤

同济大学附属上海第一妇婴保健院（上海 201204）

近年来，随着围生医学和新生儿重症监护技术的 迅猛发展，早产儿的存活率逐年提高[1]。早产儿出院后的健康状况受到儿科医师、儿童家长及社会的高度关注，特别是出生体质量<1 500 g的极低出生体质量（very low birth weight，VLBW）儿。无论医院还是早产儿家庭，均担心婴儿体格发育能否追上同龄儿童[2]。但国内关于VLBW早产儿出院后的健康状况研究较少，且随访时间较短。本研究通过长期随访，调查VLBW早产儿出院后至3 岁的体格增长情况，分析其追赶生长情况。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2014 年1 月至12 月上海第一妇婴保健院产科分娩的VLBW 早产儿。入选标准：①本院分娩，活产婴儿；②出生体质量<1 500 g；③无严重出生缺陷（遗传代谢性疾病、严重先天性疾病、先天性畸形等）；④至随访时仍健康存活。

按出院时有无重大并发症，将VLBW 早产儿分为两组。重大并发症包括：支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、早产儿视网膜疾病（retinopathy of prematurity，ROP）、新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、败血症。

本研究经医院医学伦理委员会审查批准（伦理审核号201929）。

1.2 方法

1.2.1 数据采集 对纳入研究的VLBW 早产儿，获取其基本信息，包括出生日期、性别、胎龄、出生体质量、是否双胎、是否体外受精-胚胎移植（invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET）、母亲产前有无妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）及子痫等并发症，出院时或在院期间有无重大并发症，如BPD、ROP、NEC、败血症和IVH。

1.2.2 随访及体格生长数据收集 VLBW早产儿出院后给予定期随访，校正年龄1 岁以内前半年每月随访1 次，后半年每2 个月随访1 次；1 岁后分别于校正15 月龄、18 月龄和24 月龄，实际年龄2.5 岁及3 岁时各随访1次。2岁以内仍然采用校正年龄，校正年龄是从预产期开始计算；3 岁为实际出生满36 月龄。通过本院早产儿随访门诊、随访电话、网络随访平台等渠道获取其体质量、身长、头围，记录数据，并给予营养和家庭养护方面的指导。

1.2.3 体格生长指标评估 计算体质指数（BMI）；BMI=体质量（kg）/身长（m2）。采用WHO Anthro 3.0.1软件（2009 年）计算各VLBW 早产儿的按年龄身长Z值（length for age Z-score，LAZ）、按年龄体质量Z值（weight for age Z-score，WAZ）、按年龄头围Z值（head circumference for age Z-score，HcAZ）及按年龄BMI Z值（BMI for age Z-score，BAZ）[3]，并对Z值进一步进行比较分析。各项指标低于平均值以下2个标准差（-2SD）为发育落后。LBM（去脂重）为除脂肪以外身体其他成分的重量，LBM（kg）=3.8×细胞间隙含水量（ECV）；ECV=0.0215×体质量0.6469×身长0.7236。详细计算方式参见Peters（for Children）[4]。为进一步比较不同年龄的LBM差异，将每个年龄段的LBM与实测体质量进行比较，计算LBM百分比（LBM%），即LBM占体质量的比例。

1.2.4 死亡及各类并发症诊断标准 ①死亡：住院期间确定临床死亡者；放弃治疗自动出院经电话回访已确定死亡者；出院后再次入院后宣布临床死亡者。②BPD：指生后需要呼吸支持和/或任何氧依赖（吸入氧浓度>21%）超过28天[5]。③ROP：由眼科医院专科医师进行筛查。早产儿从出生后4周或者纠正胎龄32周开始筛查，筛查时发现早产儿视网膜出现血管异常发育及纤维增殖均诊断为ROP阳性。并根据筛查情况每1～2周复查。④IVH：住院期间定期随访头颅超声，发现脑室内出血，伴或者不伴脑室扩大，诊断为IVH。⑤NEC：有全身感染症状伴消化道症状，结合腹部X线平片诊断NEC，需要手术者转入儿童专科医院治疗，通过电话回访确定患儿最终诊断和结局。疾病诊断标准均参照第五版《实用新生儿学》[6]。

1.2.5 质量控制 日常门诊随访由5 名有资历的儿科医师完成，定期对随访团队的成员进行培训，严格按照诊疗常规进行。体质量测量精确至0.1 kg，身长测量精确至0.1 cm。由2 名医师进行数据复核，早产儿随访数据录入早产儿随访数据库并进行数据管理。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2或校正χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

收集2014 年1 月至12 月141 例出生体质量<1 500 g的VLBW早产儿临床资料，在院死亡25例，出院后死亡1 例（校正7 月龄时因重症肺炎死亡），共存活115 例。存活的VLBW 早产儿中，101 例完成随访（87.8%）。随访组和失访组在一般情况、围生期并发症和新生儿期并发症上的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 随访与失访婴儿在新生儿住院期间数据比较

随访的101 例VLBW 早产儿中，住院期间确诊ROP 17例，NEC 2例，BPD 10例，IVH 12例，败血症13例。将随访患儿按有无重大并发症分为两组，有并发症组36例（35.5%），无并发症组65例（64.5%）。

2.2 不同年龄体格生长指标比较

校正12 月龄、校正24 月龄和3 岁龄时，三组间WAZ、LAZ 以及WAZ<-2、LAZ<-2 比例的差异均无统计学意义（P>0.05）。不同年龄间，HcAZ的差异有统计学意义（P<0.05）；与校正24月龄相比，3岁龄时的HcAZ明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。不同年龄间，HcAZ<-2 比例的差异无统计学意义（P>0.05）。不同年龄间，BAZ以及BAZ<-2比例的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 随访婴儿体格特征(n=101)

2.3 不同年龄LBM比较

校正12 月龄、校正24 月龄和3 岁龄时，三组间LBM 以及LBM 百分比的差异均有统计学意义（P<0.05）；LBM 呈逐步增长趋势，不同年龄组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）；校正24月龄及3 岁龄组的LBM 百分比显著高于校正12 月龄组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 有无并发症组的体格生长指标比较

在不同年龄，有并发症组和无并发症组间的LAZ、WAZ、HcAZ 和BAZ 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 有并发症组和无并发症组体格发育指标比较()

表3 有并发症组和无并发症组体格发育指标比较()

3 讨论

研究显示，VLBW早产儿在出院时往往生长发育指标落后，其追赶生长可能贯穿整个儿童期甚至青春期[3]。相关研究显示，随访VLBW 早产儿至5 岁时，头围、身高、体质量达到同龄儿童P10的比例分别为84%、91.25%、89.7%[7]。又有研究发现，胎龄26 周以下的早产儿在10岁时体质量和头围达到正常水平，但身高较正常同龄儿童仍有差距[8]。韩国最近的一个全国性队列研究发现，在纠正60月龄时，早产儿的发育落后情况仍然存在[9]。因此，VLBW早产儿出院后的生长方式及追赶情况是一个非常值得关注的问题[10]。因此，本研究对2014年出院的101例VLBW早产儿3岁内的体格生长指标进行统计分析。

本研究发现，随着年龄增长，VLBW 早产儿的体质量、头围和身长与正常同龄儿童的差距逐渐缩小，LAZ 及WAZ 均稍高于WHO 儿童生长标准的中位水平，HcAZ 稍低于中位水平，但也呈现出逐渐上升的趋势，向中位水平靠近。鉴于头围追赶生长更好的婴儿和头围落后的婴儿相比有更高的韦氏智力测验得分[11]，因此关注VLBW 早产儿头围的追赶方式及影响因素，可能对VLBW儿的远期神经发育结局有益。

流行病学研究发现健康足月儿的BMI在1岁内达到高峰，然后随着年龄下降，到5.5 岁时再呈上升趋势[12]。本研究中VLBW早产儿的BAZ均值在校正12月龄、24 月龄及出生3 岁龄时均落后于中位水平，在校正24月龄时达最低值。推测可能与早产儿营养和喂养有关，不同的喂养模式和营养方案对VLBW早产儿的体格生长可能有不同的影响[13]，同时VLBW 早产儿可能较正常婴幼儿面临更多的营养摄入问题[14]，需要进一步研究论证。总体来说，VLBW早产儿在生后早期的追赶生长中，体质量、身长和头围均逐渐趋同于正常同龄儿。当然VLBW早产儿在远期智力发育和最终身高方面较正常同龄儿童仍存在差距，需要进一步长期随访来证实，而与体质量密切相关的早期营养问题也需要得到更多的关注。

LBM是评估身体质量中非脂肪成分的重要指标，有助于评估身体肌肉、水分等非脂肪成分随年龄递增的增长情况。流行病学研究表明，早产儿早期快速追赶性生长在成人期甚至青少年时期出现腹型肥胖、胰岛素抵抗、内脏脂肪累积等代谢综合征及心血管疾病（如高血压）的风险明显增加[15]。适当增加蛋白质和脂肪等摄入对早产儿体格和神经发育有积极作用[11]，但体质量明显增加可能与脑容量增加存在负相关[16]。本研究表明，随年龄增长，VLBW 早产儿的LBM 及LBM%均有明显上升。说明VLBW 早产儿在校正12月龄时脂肪含量较高，随着年龄增长，脂肪含量减少，肌肉和骨骼等非脂肪成分含量增加。这符合正常儿童的发育规律，但是非脂肪成分含量增加，相对脂肪成分较少，是否会造成其他健康状况的影响，目前还不得而知，因此这类婴儿的体格发育情况仍需长期随访，调研是否存在代谢性疾病的风险，并探索避免或减少风险的策略。

本研究发现，有无并发症对于VLBW早产儿的体格生长并无显著影响。考虑有并发症早产儿得到家长更多的关注，随访机会也更多，因此追赶生长不差于无并发症组。鉴于此，说明早期定期随访，评估体格生长对VLBW早产儿的追赶生长至关重要，可以让早产儿在出院后得到更加准确全面的阶段性评估，提供更合理的营养支持，达到更快和更健康的追赶生长。

我国早产儿随访系统尚不完善，早产儿随访率偏低，特别是随访时间相对长的资料更为有限。本研究VLBW早产儿的随访率达到87.8%，明显高于国内报道[17]，但仍低于欧美发达国家>90%的随访率。相关研究显示，胎龄及出生体质量越低、并发症越多的早产儿，其家属随访依从性越高[18]。本研究随访情况与之类似，胎龄越小，随访率越高。其中<28 周胎龄早产儿的随访率达到94.4%。由于失访婴儿存在较严重疾病的可能性较高，失访比例较大，对结果的影响也较大。因此本研究比较了随访组和失访组在住院期间的人口学数据差异，显示两组间没有显著差异，故本研究随访数据能较准确地代表本院VLBW 早产儿的健康状况。

但是，本研究仍然具有一定的局限性。因居住地不同，本研究中约30%的数据采集是通过网络平台获得，尽管是当地妇幼保健机构的实际测量数据，但可能存在潜在影响。

综上，<1 500 g的VLBW早产儿随年龄增长，体格生长逐渐趋同于同年龄同性别正常儿童。出院时有无重大并发症对VLBW 早产儿的体格生长并无明显影响。但VLBW早产儿的营养状况可能需要进一步的评估及个体化的指导，所以，进一步健全早产儿的长期随访体系尤为重要。