影响新生儿急性肾损伤预后的危险因素分析

张 婷 李晓文

重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心 儿科学重庆市重点实验室 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地（重庆 400014）

新生儿急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是指各种原因引起的肾功能急性下降，肾小球滤过率（GFR）降低，尿素及其他含氮物质等代谢产物潴留，水、电解质、酸碱调节失衡，甚至出现少尿、无尿的临床综合征。新生儿肾脏发育及功能不成熟是其出生后在各种不良因素作用下发生AKI 的基础[1-2]。新生儿AKI 是危重症患儿死亡的重要原因之一，病死率约50%，预后较差，且远期有进展为慢性肾脏疾病的风险[3]。

目前研究大多是关于影响新生儿AKI发生的危险因素分析，包括早产、低出生体质量、围生期窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿黄疸、动脉导管未闭、心肺转流术、机械通气、肾毒性药物的使用等[4-10]。有研究指出胎龄越小、出生体质量越低、入院日龄越小、窒息程度越重、需要机械通气、合并严重感染等，新生儿的AKI 严重程度越重，死亡率越高[11-12]。但目前国内关于影响新生儿AKI预后的危险因素研究较少。

本研究通过分析新生儿AKI的临床特点，了解可能影响新生儿AKI预后的危险因素，为临床采取更有针对性的防治措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾分析2012 年1 月至2019 年3 月于重庆医科大学附属儿童医院新生儿科病房住院的新生儿AKI患儿的临床资料。研究对象入选标准：①入院日龄为0～28天；②符合新生儿AKI诊断标准。新生儿AKI采用KDIGO推荐的AKI诊断标准[13]：①48小时内血清肌酐增高≥0.3 mg/dL (≥26.5 μmol/L)；②过去7天内血清肌酐水平增高至≥基础值的1.5倍；③尿量<0.5 mL/(kg·h)持续6 h。满足上述其中一条即可诊断。排除标准：临床资料不齐全者。

根据研究对象的治疗结局分为好转组及放弃或死亡组。

本研究获医院医学伦理委员会批准[（2019）年伦审（研）第（281-1）号]。

1.2 方法

收集并分析患儿的相关基线资料（包括性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、入院日龄、住院时间），母孕期情况（如有无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、孕期糖皮质激素使用情况），围生期情况（有无宫内窘迫、胎膜早破>18 h、羊水污染），实验室检查结果（住院期间最高肌酐值、最高尿素氮值、最低尿量值），临床并发症（如有无窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎、休克、动脉导管未闭、黄疸、贫血、血小板减少症、低蛋白血症、心肌损害、肝损害、凝血功能障碍、颅内出血、肺出血、消化道出血、肾积水等），治疗方案（如利尿剂、血管活性药物、血液制品、血液净化、呼吸机支持、糖皮质激素、咖啡因、肺泡表面活性物质、注射用还原型谷胱甘肽、万古霉素使用情况）等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。非正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2、校正χ2检验。采用多元logistic 回归分析影响新生儿AKI 预后的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究期间，符合新生儿AKI诊断标准且临床资料齐全的新生儿105 例，男68 例、女37 例，男女比例为1.84∶1；胎龄为37.0（32.1～39.4）周，出生体质量为2 450（1 675～3 300）g，入院日龄为4.0（1.0～11.5）天。剖宫产54 例，母孕期胎膜早破21 例、羊水污染17 例、妊娠期糖尿病11 例、宫内窘迫9 例、妊娠期高血压7 例，产前使用糖皮质激素16 例。患儿入院予以积极治疗原发病，使用利尿剂、血管活性药物，呼吸机支持及其他对症处理后，好转48 例，放弃或死亡57例。

放弃或死亡组患儿出生体质量低于好转组，极低出生体质量儿比例高于好转组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 不同预后AKI患儿基线资料分析

2.2 实验室检查结果比较

放弃或死亡组的最低尿量值少于好转组，尿量<1 mL/(kg·h)的比例高于好转组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同预后AKI患儿实验室检查结果比较

2.3 临床并发症和治疗方案比较

AKI患儿可存在多种并发症，本研究中有呼吸衰竭70例、凝血功能障碍70例、心肌损害64例、贫血61例、败血症55例、低蛋白血症52例、动脉导管未闭51例等。放弃或死亡组患儿休克、呼吸衰竭、凝血功能障碍、肺出血、消化道出血的发生率高于好转组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。放弃或死亡组患儿使用呼吸机支持治疗的比例高于好转组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 不同预后AKI患儿临床并发症分析[n (%)]

表4 不同预后AKI患儿治疗方案比较[n (%)]

2.4 新生儿AKI预后影响因素分析

将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素logistic 回归分析，结果显示尿量<1 mL/(kg·h)、合并呼吸衰竭是影响新生儿AKI 预后的独立危险因素（OR=4.61，95%CI：1.68～12.63，P=0.003；OR=17.88，95%CI：5.61～56.98，P<0.001）。

3 讨论

AKI 是新生儿常见的危重症之一。目前的研究发现，早产、低出生体质量、围生期窒息、败血症、呼吸衰竭等因素是影响新生儿AKI 发生的重要危险因素，胎龄越小、出生体质量越低、窒息程度越重、感染越严重、呼吸衰竭需要机械通气的AKI患儿病死率更高[11-12]。相关研究指出少尿也是AKI患儿预后较差的影响因素[3,14]。但目前关于影响新生儿AKI患儿预后危险因素的病例对照研究仍较少。本研究对影响AKI新生儿预后的危险因素进行分析，有助于临床采取预防性措施，从而改善AKI患儿的预后。

本研究经单因素分析发现，早产、败血症、围生期窒息等因素并不是影响新生儿AKI 预后的危险因素。出生体质量对新生儿AKI预后有影响，放弃或死亡组患儿出生体质量低于好转组，极低出生体质量儿比例显著高于好转组，可能与出生体质量低的患儿器官发育及功能不成熟有关，疾病状态下病情更容易恶化[12,15]。合并休克、凝血功能障碍、肺出血、消化道出血也会影响新生儿AKI患儿的预后，考虑与这些疾病状态影响机体的循环情况相关，血容量及微循环的改变会引起或加重肾损伤[1-2,11]。但由于本研究样本量小，这些因素并不是影响新生儿AKI患儿预后的独立危险因素。

本研究经多因素logistic 分析发现，少尿是影响新生儿AKI 预后的独立危险因素。新生儿AKI 通常为非少尿。有研究指出少尿的AKI 患儿死亡率更高，可能和随之发生的液体超载有关，而液体超载通常与不良结局相关[3,16]。本研究也有类似发现，少尿的新生儿AKI 患儿发生不良结局的风险更高，少尿往往提示肾脏受损程度更重，预后更差。因此，积极关注患儿尿量情况并及时识别及处理可改善AKI 患儿的预后。

本研究表明合并呼吸衰竭显著增加新生儿AKI患儿的病死率，也是影响新生儿AKI患儿预后的独立危险因素。发生呼吸衰竭时，机体存在低氧血症、二氧化碳潴留，通过改变全身血液分布及血管活性因子的活性，增加肾脏血管的阻力，影响肾脏血流量，或者缺氧直接导致肾脏损伤，容易导致不良结局的发生[1-2,4,17]。在本研究中，合并呼吸衰竭的新生儿AKI患儿死亡率更高，也可能与低氧血症及二氧化碳潴留所致的肾脏受损相关。积极适当地选择呼吸支持治疗可能有助于改善新生儿AKI的预后。

综上，本研究显示多种因素可能影响新生儿AKI的预后，少尿、合并呼吸衰竭是影响新生儿AKI 预后的独立危险因素，积极采取针对少尿、呼吸衰竭的综合性防治措施可能对降低新生儿AKI病死率有帮助。