健脾活血利水方对脾虚水停证乙型肝炎肝硬化腹水疗效及T淋巴细胞亚群影响*

张莉莉 陈 豪 李成行 冯丹丹 李月翠△

1.永康市第一人民医院感染科 (浙江 永康，321300) 2.永康市第一人民医院中医科

腹水是肝硬化患者进入失代偿期的主要特征之一，可引发肝肾综合征、自发性腹膜炎等并发症，甚至死亡[1]。缓解患者症状，提高患者治疗有效率是治疗该病的重要临床目标。护肝、利尿、输注白蛋白、纠正电解质紊乱等是当前相关指南推荐的常用方法，但仍有部分患者因病情复杂性与难治性疗效不佳[2]。中医治疗肝硬化腹水具有独特优势，根据病证特点将其归为“鼓胀”范畴，常表现为肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所致[3]。基于气滞血瘀、脾虚失运特点，本研究观察自拟健脾活血利水方对脾虚水停证乙型肝炎肝硬化腹水患者临床疗效及T淋巴细胞亚群的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续选取2018年6月至2019年12月我院感染性肝病科就诊且诊断为肝硬化腹水患者，入院时记录患者性别、年龄、病程、腹水程度等。本研究经过永康市第一人民医院临床课题医学伦理审查且批准(No.Ykyy2018-11)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳排标准 纳入标准：①符合肝硬化西医诊断标准者[4]；②符合《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)》中脾虚水停证诊断标准者[5]；③患者年龄25～75周岁；④近一个月内未使用提高免疫功能药物者。排除标准：①伴有严重的心、脑血管、肾、肺、内分泌和造血系统原发性疾病者；②存在肝外的其他脏器引起腹水疾病的患者；③妊娠及哺乳者；④对本研究相关药物过敏者。

1.3 剔除标准 剔除标准：①未按时服药或未完成完整检查者；②使用其他治疗而影响结果评估者；③病情恶化或出现严重药物不良反应终止研究者。

1.4 治疗方法 依据随机数字表法将符合纳入排除标准患者分两组，对照组患者予恩替卡韦分散片(苏州东瑞制药有限公司，0.5 mg/片，批号：18061711、160517104)0.5 mg，qd，口服；复方甘草酸苷注射液(卫材中国药业有限公司，20 mg/支，批号：01078A、00698A)60 mg，qd，静脉滴入；螺内酯(杭州民生药业集团公司，20 mg/片，批号：T18N023、T19B013)20 mg，tid，口服；呋塞米(上海朝晖药业有限公司，20 mg/片，批号：1816N07、1907N15)20 mg，qd，口服；血清白蛋白低于25 g/L时，静脉滴注人血白蛋白(奥克特珐玛药剂生产有限公司，10 g/瓶，M805A6661、M846E6661)，qd，静脉滴入。研究组患者在对照组基础上加用自拟方健脾活血利水方免煎颗粒剂(中药颗粒均由广州一方制药有限公司生产)，药方组成为：三七1 g，茯苓、泽泻、猪苓各10 g，白芍、黄芪、大腹皮、车前子、牛膝各20 g，口服，2次/d，每次1袋。

1.5 观察指标

1.5.1 证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]。主症评估腹大胀满，乏力，食欲不振，量化评分按照无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)计算；次症评估面色萎黄，颜面、下肢浮肿，小便短少，大便溏薄，量化评分按照无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)；症侯总积分为上述症候量化积分之和。

1.5.2 生化指标检测 所有患者于清晨抽取空腹肘静脉血，采用全自动生化分析仪(SIEMENS，型号：ADVIAI2400)测定肝功能指标(ALT、AST、GGT、TBil)；采用流式细胞计数仪(BD，型号：FACSCanto Ⅱ)通过荧光探针，从分子水平上获取多种信号对细胞进行定量，可以直接测定T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平，计算CD4+/CD8+比值。所有检测均严格按照试剂盒说明书进行。

1.5.3 其他指标 清晨排尿、排便后测量腹围、体重，24 h尿量及下肢水肿程度。

1.6 疗效评定

1.6.1 中医证候疗效评定[6]痊愈：症候总积分下降≥95%，症候均未表现；显效：95%>降≥70%，症候均明显改善；有效：70%>下降≥30%，症候均改善；无效：下降<30%，症候加重。以上评定为痊愈、显效、有效均作治疗有效计算。

1.6.2 西医临床疗效评定[4]显效：腹水、肢体水肿完全消退，主要症状消失，肝功能主要指标正常或者基本正常。有效：腹水、肢体水肿大部分消退，B超示腹水量较前减少50%以上，症状较前减轻，叩诊腹部轻度移动性浊音，肝功能主要指标下降大于50%。无效：腹水未消退或较前増加，症状无改善或加重，或出现其他并发症或病情恶化。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 依据随机数字表法将符合入排标准患者分两组，共入选100例。在研究期间内对照组中1例患者因病情恶化而终止研究，最终纳入49例患者，其中男性32例，女性17例，年龄(46.84±12.52)岁，病程(4.35±1.36)，腹水程度Ⅰ级1例，Ⅱ级32例，Ⅲ级16例；研究组无剔除，最终纳入50例患者，其中男性34例，女性16例，年龄(48.44±11.54)岁，病程(4.16±1.42)，腹水程度Ⅰ级2例，Ⅱ级29例，Ⅲ级19例。两组患者在性别、年龄、病程、腹水程度上差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者治疗前后腹围、体重、24 h尿量情况比较 见表1。

表1两组患者治疗前后腹围、体重、24 h尿量情况比较

2.3 两组患者中医证候总积分情况 见表2。

表2 两组患者治疗前后的中医症候积分情况比较 分)

2.4 两组患者治疗前后肝功能指标情况 见表3。

表3 两组患者治疗前后肝功能指标情况比较

2.5 两组患者治疗前后的T淋巴细胞亚群情况 见表4。

表4 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群情况比较

2.6 两组患者中医证候疗效及临床综合疗效情况 4周后，中医证候疗效方面，对照组治愈1例、显效15例、有效18例、无效15例，有效率为69.39%(34/49)。研究组治愈4例、显效23例、有效19例、无效4例,有效率为92.00%(46/50)。临床综合疗效方面，对照组显效19例、有效17例、无效13例，有效率69.39%(36/49)。研究组显效26例、有效19例、无效5例，有效率为90.00%(45/50)。研究组中医证候疗效、临床综合疗效有效率均明显高于对照组(χ2=8.159、4.546，P<0.05)。

2.7 两组患者药物不良反应发生情况 两组患者在治疗期间均未发生药物相关不良反应。

3 讨论

腹水的产生与肝病进展密切相关，对于该类患者的治疗不应限于抑制肝炎病毒和病情对症控制，也应注重改善患者肝脏和机体免疫功能[7]。本课题组在临床实践中关注肝硬化腹水患者临床表现和证候，根据《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)》辨证论治，针对脾虚水停证患者组方。方中以黄芪、茯苓、白芍为君，可补益脾肺，健脾止泻，又能利水而不伤正气。泽泻、猪苓增强燥利脾湿之效，使湿邪去，脾复健运，共为臣药。山药补肺脾肾三脏，擅以补阴以治虚热之症，大腹皮、车前子除胀满、化湿浊、利小便；且三七、牛膝有活血消癥之效，于大量健脾利水行气药中佐以活血药以防治久病肝瘀。大枣、生姜顾护中焦，具有温化之功，为使药。全方在脾则健运化湿，行水利枢机；在气则行气理气，气燥水行；在血活用化瘀，气血通畅，脉道通利，水湿得消。经治疗后研究组患者较对照组中医证候总积分、肝功能、腹水相关指标及临床疗效均明显提高，说明本方对脾虚水停证肝硬化腹水患者有明确的症状改善及较好的临床疗效。

同时，本研究发现研究组患者肝功能及T淋巴细胞亚群改善更明显，说明本方可降低肝细胞炎症，修复损伤的肝细胞，减少纤维物质沉积和增生；并可诱导CD4+合成分化增多，CD8+数量减少，使肝细胞表面抗原表达增强及免疫抑制因子表达降低，患者的免疫功能改善。从现代药理分析，黄芪含有氨基酸、黄酮、黄芪多糖等多种成分，可改善肝脏及消化道血供，清除自由基、抗氧化及稳定肝细胞[8]；且通过双向免疫调节，增加机体的非特异性免疫功能，从而加快病毒清除和减轻细胞毒性反应[9]。白芍总苷针对可抑制肝癌细胞生长，诱导细胞凋亡，预防肝癌发生[10]。茯苓中多种成分可以通过抑制多种细胞因子表达调节免疫，改善肝损伤，又能改变细胞的渗透压达到利水渗湿功效[11]。泽泻、猪苓均有减少肝硬化腹水作用，泽泻中泽泻醇B和泽泻醇A单乙酸酯等通过抗原-抗体介导对补体激活相关的溶血有很强的抑制作用[12]。猪苓中猪苓聚糖Ι、麦角固醇等成分，可通过促进免疫抑制小鼠的免疫应答及抗氧化能力增强机体免疫力[13]。大腹皮可使胃肠道平滑肌兴奋，促进胃肠蠕动及纤维蛋白原溶解。三七多糖可激活Th2细胞活性，释放IL-4，降低CD4+水平[14]。牛膝中牛膝多糖可抑制肝组织中NF-κB表达，从而降低炎性反应，保护肝细胞[15]。生姜中姜黄素能提高酶活性，且可调控JAK2-STAT3信号通路对免疫性肝损伤小鼠起到保护作用[16]。大枣中的多种糖类有显著的护肝作用，可清除机体活性氧自由基及抗衰老[17]。

综上所述，自拟健脾活血利水方对脾虚水停证肝硬化腹水患者较单纯西医治疗能进一步改善患者临床症候表现及疗效，调节肝功能及免疫功能，且在本研究中未发现相关药物不良反应，安全性高。但由于样本量相对较少，观察时间只有4周，且对免疫功能影响只考虑了T淋巴细胞亚群，观察指标不够完善。在今后的研究中将纳入更多的样本量及观察指标，并延长随访时间，充分探讨本方联合西医治疗肝硬化腹水患者的绝对性。