《伤寒杂病论》理气活血类经方联合核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的Meta分析*

胡云凯 唐徐杰 汤紫薇 王刚毅 孙 涛 茹清静△

1.浙江省长兴县中医院(浙江 湖州，313100) 2.浙江中医药大学第二临床医学院 3.浙江中医药大学附属第二医院

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的感染性疾病，是影响全球公众卫生健康的重要危险因素之一，全球约有2.57亿慢性HBV感染者[1]，我国慢性HBV感染者约7 000万例，其中CHB患者约2 000万～3 000万例[2]。一项前瞻性研究表明CHB发展为肝硬化的年发生率为2%～10%[3]。目前国际上尚无针对单一靶标的药物被批准运用于肝纤维化临床治疗[4]。《伤寒杂病论》被誉为“活人之书”“方书之组”，其部分所载方剂在肝纤维化防治领域疗效突出。本研究采用Meta分析方法系统评价理气活血类经方联合核苷(酸)类药物治疗CHB肝纤维化的疗效，以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型 (1)理气活血类经方联合核苷(酸)类药物治疗CHB肝纤维化患者的RCT；(2)CHB肝纤维化患者临床诊断须经临床表现、实验室、影像学、病理学检查等证实；(3)研究结果以论文形式发表，能获取原文，提供原始数据的队列研究。

1.1.2 研究对象 CHB肝纤维化患者，其诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[5]及《肝纤维化中西医结合诊疗指南(2019年版)》[6]的诊断标准。

1.1.3 干预措施 治疗组患者接受理气活血类经方联合核苷(酸)类药物(恩替卡韦、替诺福韦、阿德福韦、拉米夫定、替比夫定)治疗。对照组患者接受核苷(酸)类药物(恩替卡韦、替诺福韦、阿德福韦、拉米夫定、替比夫定)治疗。

1.1.4 观察指标 主要指标：肝纤维化的血清学标志物，即透明质酸(HA)、层黏连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型前胶原(Ⅳ-C)；次要指标：肝功能生化指标，即血清谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBil)；不良反应事件。

1.2 文献剔除标准 (1)文献类型为综述、动物实验，会议论文、个案报道等；(2)研究对象诊断为其他病毒性肝炎疾病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病、遗传代谢性肝病、CHB合并或重叠其他嗜肝病毒感染，或肝硬化患者；(3)存在抄袭、数据雷同、反复发表、或者无法获取原文数据的文献。

1.3 文献检索 检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国生物医学数据库(CBM)、中国知网、万方、维普数据库中有关《伤寒杂病论》中经方联合核苷(酸)类药物治疗CHB肝纤维化患者的临床研究，检索时间自数据库建立至2020年5月。中文文献检索策略为[“伤寒杂病论”OR“经方”OR“桂枝茯苓丸”OR“大黄蛰虫丸”OR“鳖甲煎丸”OR“小柴胡汤”]AND[“肝纤维化”OR“早期肝硬化”OR“代偿期肝硬化”]，英文文献检索采取主题词与自由词相结合，采用[“Treatise on Cold Damage and Miscellaneous Diseases”OR“classical prescription”OR“GuizhiFuling Wan”OR“DahuangZhechong Pill”OR“Biejiajian Pill”OR“Xiaochaihutang”]AND[“chronic hepatic B liver fibrosis”OR“cirrhosis”OR“cirrhosis”]。

1.4 资料提取与质量评价 由两位评价员独立按照纳入及排除标准筛选文献，如遇分歧，采取讨论解决或第三方协助裁定，提取资料包括第一作者及发表年份、患者例数、年龄、性别、具体干预措施、结局指标等。各项研究采用改良Jadad评价量表[7]评价真实性。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行分析。二分类变量采用比值比(OR)及其95%CI表示；连续性变量若测量单位一致时采用均数差(MD),测量单位不一致时采用标准化均数差(SMD)及其95%CI表示。当各研究间有统计学异质性(P<0.05，I2>50%)时，分析其可能的原因，考虑采用亚组分析、敏感性分析、或随机效应模型进行分析；反之则采用固定效应模型。采用倒漏斗图说明文章发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果与纳入文章基本信息 初步检索出相关文献1 494篇，根据纳入与排除标准进行剔除，最终纳入11篇文献[8-18]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征 结果见表1。

表1 纳入研究基本情况

2.3 纳入研究偏倚风险评价 见图2。

图2 纳入研究风险评价

2.4 疗效评价

2.4.1 血清HA水平 共有10项研究[8-16,18]报道了血清HA水平在治疗前后的变化。各研究间存在统计学异质性(P<0.001,I2=94.8%)，采用随机效应模型进行合并分析。结果显示治疗组患者血清HA水平明显低于对照组[SMD=-1.23,95%CI:-1.55～-0.91，P<0.001]；因其异质性较大，故进一步亚组分析结果显示：疗程在24周时同质性最好(P=0.87,I2=0)，提示理气活血类经方联合核苷(酸)类药物可有效降低CHB肝纤维化患者血清HA水平(图3)。

图3 两组患者HA水平比较的森林图及亚组分析

附表1 纳入研究基本情况

2.4.2 血清LN水平 共有9项研究[9,11-18]报道了血清LN水平在治疗前后的变化。各研究间同质性较好(P=0.17,I2=31%)，采用固定效应模型进行合并分析。结果显示治疗组患者血清LN水平明显低于对照组,差异具有统计学意义[SMD=-0.88,95%CI:-1.02～-0.74，P<0.001](图4)。

图4 两组患者LN水平比较森林图

2.4.3 血清PC-Ⅲ水平 共有9项研究[8-11,13-16,18]报道了血清PC-Ⅲ水平在治疗前后的变化。各研究间同质性较好(P=0.24,I2=23%)，采用固定效应模型进行合并分析。结果显示治疗组患者血清PC-Ⅲ水平明显低于对照组,差异具有统计学意义[SMD=-1.14,95%CI:-1.28～-0.99，P<0.001](图5)。

图5 两组患者PC-Ⅲ水平比较的森林图

2.4.4 血清Ⅳ-C水平 共有9项研究[8-11,13-16,18]报道了血清Ⅳ-C水平在治疗前后的变化。各研究间同质性较好(P=0.83,I2=0)，采用固定效应模型进行合并分析。结果显示：治疗组患者血清Ⅳ-C水平明显低于对照组,差异具有统计学意义[SMD=-0.71,95%CI:-0.85～-0.57，P<0.001](图6)。

图6 两组患者Ⅳ-C水平比较的森林图

2.4.5 血清ALT水平 共有7项研究[9-11,13,15,17-18]报道了血清ALT水平在治疗前后的变化。Meta分析具体结果见图7。

图7 两组患者ALT水平比较森林图

2.4.7 不良反应事件 在所有纳入研究中，有3项研究[10,15,18]明确提出未出现明显不良反应，其余未见不良反应报道。

2.5 文章发表偏倚评价 理气活血类经方联合核苷(酸)类药物在改善CHB患者各项指标的Meta分析漏斗图呈对称分布，提示无明显发表偏倚存在。

3 讨论

CHB肝纤维化多属中医学“胁痛”“积聚”“癥瘕”“痞证”等范畴，其基本病机可归纳为邪毒久稽，肝络受损，气滞血瘀，正虚邪盛[6]。进一步研究发现“正虚”多表现在肝实质细胞功能减退、数量减少以及肝窦壁损伤[19]；“邪盛”主要表现在肝脏细胞外基质(ECM)过度沉积、肝窦毛细血管化等病理改变。CHB肝纤维化证型常分为瘀血阻络证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、肝胆湿热证等，研究发现CHB患者肝血清纤维化指标升高程度以瘀血阻络证最高，肝郁脾虚证最低[20]。因此，中医治疗肝纤维化不离理气活血法。

大量基础研究及临床实践证明理气活血类经方可多途径、多靶点、多环节发挥抗肝纤维化作用。桂枝茯苓丸最初多应用于妇人宿有癥块，瘀阻胞宫，漏下不止等，后逐渐应用于慢性肝病治疗中，方中桂枝辛甘，温经散寒，活血通络；桃仁祛瘀生新；茯苓益气养心，能利腰脐间血；丹皮、赤芍凉血和营，化瘀消癥，全方配伍精当，能调和气血，缓消癥块。现代研究发现桂枝茯苓丸可通过抑制ECM合成相关基因表达，如α-SMA、TGF-β1、CTGF、C-Ⅰ、C-Ⅱ等在肝脏中的表达减少ECM的累积，阻断其累积，从而逆转肝纤维化[21]。大黄蛰虫丸由大黄、水蛭、虻虫、蛰虫、桃仁、芍药、地黄等12味中药组成，从其组方来看，全方有活血化瘀、软坚散脾、补肾益气之功，且峻剂丸服，意在缓攻，有攻补兼得之妙；大黄蛰虫丸可能通过调节炎症因子IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ分泌，从而抑制肝星状细胞活化发挥抗肝纤维化作用[22]。鳖甲煎丸全方共有23味药物组成，药味虽多，却立方严谨，集行气、祛瘀、化痰、滋阴、泻下于一体，近年来在治疗肝纤维化方面取得较大进展。鳖甲煎丸可提高基质金属蛋白酶(MMP-1)的活性，降低TIMP-1表达，促进ECM降解从而起到抗肝纤维化作用[23]。小柴胡汤作为中医“和法”的代表方剂，具有和解表里、调和阴阳之功，小柴胡汤可抑制α-SMA表达及Ⅰ型胶原产生，活化IFN-γ，降低自由基活性，通过抗氧化反应提高机体防御能力，发挥对肝细胞的保护作用[24]。

本研究共纳入11项《伤寒杂病论》中理气活血类经方联合核苷(酸)类药物治疗CHB肝纤维化患者的临床试验。Meta结果分析表明，与对照组相比，治疗组患者HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平及ALT水平均明显低于对照组，差异具有统计学意义。上述结果说明理气活血类经方联合核苷(酸)类药物可有效抑制CHB患者肝纤维化进展，改善部分肝功能生化指标，同时安全性较好。

本次研究的局限性：①纳入研究样本量较小，且为单中心研究，具有潜在的选择性偏倚。②纳入文献质量不高，大多未报道分配序列的隐藏、以及是否采用盲法等。③肝组织活检是诊断肝纤维化的“金标准”，但是由于操作的有创性，在临床上可行性较低，因此多使用肝纤维化血清学指标作为替代指标，而肝纤维化病程长，病情轻重差异大，各实验室基线存在一定差异，这可能是导致各研究间差异的关键性因素。④本次研究尚未对患者的终点结局如癌变率、生存时间、生活质量等进行分析。