恒定性外斜视患儿的眼表状况及与斜视度的相关性研究

刘俐 陈峰

[摘要]目的利用 Oculus 眼表分析儀研究恒定性外斜视患儿的眼表状况，并探索斜视度数与眼表状态的相关性。方法回顾性分析南方医科大学顺德医院2019年4月至2021年5月收治的2～7岁恒定性外斜视患儿68例，使用 oculus 眼表分析仪进行泪河高度、非侵入式泪膜破裂时间、眼红指数分析及脂质层检测。根据检查结果分为主斜眼组（68只眼）与非主斜眼组（68只眼），比较两组泪河高度、均眼红指数、颞侧眼红指数、鼻侧眼红指数、脂质层等指标。结果主斜眼与非主斜眼间泪河高度比较，差异无统计学意义（P >0.05）;非主斜眼组第一次 NIBUT（8.77±2.94）s、平均 NIBUT（12.13±4.50）s 高于主斜眼组的（6.59±2.63）s、（9.16±3.72） s，差异有统计学意义（P <0.05）。主斜眼组与非主斜眼组的平均眼红指数比较，差异无统计学意义（P >0.05），颞侧眼红指数比较，差异无统计学意义（ P >0.05）;非主斜眼组鼻侧结膜眼红指数（1.24±0.56），低于主斜眼组的（1.59±0.56），差异有统计学意义（ P <0.05）。主斜眼组与非主斜眼组的脂质层差异有统计学意义（ P <0.05）;恒定性外斜视患者的泪河高度及平均眼红指数与斜视度无相关性 ， 与第一次 NIBUT 及平均 NIBUT 呈负相关。结论恒定性外斜视患儿术前就存的眼表异常和水样层无关，与脂质层改变有关，并且斜视度数越大，泪膜越不稳定。对于斜视患儿，尤其是较大度数斜视患儿，应指导其正确眨眼，优先使用含脂质的人工泪液。

[关键词]恒定性外斜视;泪液;眼表;斜视度;相关性

[中图分类号] R77 [文献标识码] A  [文章编号]2095-0616（2021）22-0188-04

Study on the association between ocular surface condition and strabismus angle in children with constant exotropia

LIU  Li   CHEN  Feng

Department of Ophthalmology， Shunde Hospital of Southern Medical University （the First People's Hospital of Shunde District in Foshan City）， Guangdong， Foshan 528308， China

[Abstract] Objective To study the ocular surface condition of children with constant exotropia by Oculus ocular surface analyzer， and to explore the correlation between strabismus angle and ocular surface condition. Methods A total of 68 children with constant exotropia aged 2-7 years old who were admitted to Shunde Hospital of Southern Medical University from April 2019 to May 2021 were analyzed retrospectively. The Oculus ocular surface analyzer was used to analyze the tear meniscus height （TMH）， non-invasive tear break-up time （NIBUT） and hyperemia index， and to detect the lipid layer. According to the examination results， they were divided into main squint group（68 eyes） and non-main squint group（68 eyes）. The TMH， average hyperemia index， hyperemia index at temporal side， hyperemia index at nasal side and lipid layer were compared between the two groups. Results There was no significant difference in TMH between main squint and non-main squint （P >0.05）. The first NIBUT and average NIBUT in the non-main squint group （8.77±2.94） s， （12.13±4.50） s were higher than those in the main squint group （6.59±2.63） s and （9.16±3.72） s， and the differences were statistically significant （P <0.05）. There were no significant differences in the average hyperemia index and hyperemia index at temporal side between the main squint group and the non-main squint group （P >0.05）. The hyperemia index at nasal side in the non-main squint group （1.24±0.56） was lower than that in the main squint group （1.59±0.56）， and the difference was statistically significant （P <0.05）. There was statistical difference in lipid layer between the main squint group and the non-main squint group （P <0.05）. TMH and average hyperemia index of patients with constant exotropia were not correlated with strabismus angle， but negatively correlated with the first NIBUT and average NIBUT. Conclusion The ocular surface abnormality of children with constant exotropia before operation has nothing to do with the water layer， but is related to the change of lipid layer， and the greater the strabismus angle， the more unstable the tear film. Children withstrabismus， especially those with large strabismus angle， should be instructed to blink correctly and give priority to the use of artificial tears containing lipids.

[Key words] Constant exotropia; Tears; Ocular surface; Strabismus angle; Correlation

斜视是一种多发病，据统计斜视占儿童群体的1.3%[1]。由于眼位偏斜打破了角膜位于正中的正常状态，会导致眼表状态与正常状态不同[2]。临床工作中常遇到斜视病人 BUT 时间缩短，结膜充血等，并且斜视度大患者中主诉干涩者较多。既往研究多集中于斜视术后的眼表状况，斜视术前的眼表状态研究较少，为探究斜视度数是否与眼表状态相关，南方医科大学顺德医院（我院）应用眼表综合分析仪对斜视患儿进行了研究。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院眼科2019年4月至2021年5月诊断为恒定性外斜视的68例患者资料，共136眼。依据是否是主斜眼分为两组，各组均为68只眼，其中男30例共60只眼，女38例共76只眼。纳入标准：①2～7岁儿童;②恒定性外斜视，垂直方向斜视<5?;③各项资料完整。排除标准：①睑板腺功能障碍、结膜炎、干燥综合征患者;②控制正位能力正常;③合并 A -V 征、 DV D ;④其他眼科疾病及手术史。

1.2方法及观察指标

应用 Oculus 眼表综合分析仪（型号77000）分别对斜视患儿的双眼进行检查，先测量右眼，再测量左眼，连续测量3次，取平均值。所有患儿的该项检查由同一位有经验的人员进行，统一取得图像后再手动进行数值测量，按照 NITMH-NIBUT-眼红分析-脂质层检测的顺序进行测量[3]。

1.2.1非侵入泪河高度测量方法：患者的头部放置于头架上，调整高度合适后，嘱患者注视正前方视标，工作人员在电脑屏幕上获得角膜及眼表图像，调整前后位置直至患者的泪河清晰，按下照相键，取得新月形弯页面最低处 T M H 进行测量，单位以 m m表示，T M H 测量临界值为0.2 mm [4]。

1.2.2 NIBUT 测量方法嘱患者眨眼两次后睁大双眼注视前方视标，系统自动记录泪膜破裂的过程及自动测出第一次破裂时间及平均破裂时间，单位以 s 表示[5]。

1.2.3眼红分析方法将患者的眼表图像调整至最清晰后取得图像，系统自动分析患者双眼鼻侧及颞侧结膜充血情况，以数字标注出来，并附有参考值：2分以下为轻度充血，2.1～3.0分为中度充血，3.1～4.0分为重度充血[6]。

1.2.4脂质层厚度分级3级：脂质层色彩丰富且清晰;2级：脂质层较清晰且色彩较丰富;1级脂质层结构模糊，颜色灰暗;0级无脂质层 a 结构[7]。脂质层厚度结果3级为正常，0、1、2级为异常。

1.2.5测量斜视度患者矫正屈光不正后坐于椅上，注视5 m 外目标。主视眼注视，将三棱镜置于主斜眼，逐渐增加三棱镜度数，直到交替遮盖时，双眼不动。取两次测量的平均值进行统计。

1.3统计学方法

采用 SPSS 16.0统计学软件对上述数据进行分析。数据符合正态分布，两组间比较采用独立样本 t 检验;采用Pearson 相关分析研究斜视度数与眼表指数的相关关系。计数资料组间比较进行χ2检验。 P <0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿泪河高度、第一次NIBUT、平均NIBUT 及平均眼红指数比较入组患者年龄（4.83±1.52）岁，患儿（136只眼）泪河高度为（0.22±0.07）mm，第一次 NIBUT 为（7.68±2.98）s，平均 NIBUT 为（10.64±4.38）s，平均结膜眼红指数（1.50±0.50）。主斜眼与非主斜眼间泪河高度和平均眼红指数方面的比较，差异无统计学意义（ P >0.05），第一次 NIBUT 和平均 NIBUT 方面的差异有统计学意义（ P <0.05）。见表1。

2.2两组患儿颞侧眼红指数、鼻侧结膜眼红指数比较

主斜眼组与非主斜眼组颞侧眼红指数比较，差异无统计学意义（ P >0.05），两组鼻侧眼红指数差异有统计学意义（ P <0.05）。见表2。

2.3两组患儿脂质层比较

主斜眼组与非主斜眼组的脂质层差异有统计学意义（ P <0.05），见表3。

2.4斜视度数与眼表指数的相关性

恒定性外斜视患者的泪河高度及平均眼红指数与斜视度无相关性，与第一次 NIBUT 及平均 NIBUT 呈负相关，见表4。

3讨论

既往研究显示2～7岁与8～18岁斜视患者的眼表状态不同[6]，且斜视多于儿童期被发现，因此本研究选择年龄为2～7岁患儿进行研究。考虑到一些类型的斜视比如间歇性外斜视、交替性斜视等会因斜视度数不稳定及斜视频率不稳定而对眼表结果产生干扰，因此本研究选择恒定性外斜视为研究对象。

干眼症是多因素疾病，即使斜视患者没有接受手术，也会出现干眼癥状[8]。由于患者眼球偏离正常位置，我们假设斜视引起干眼可能的机制有以下两点：①斜视眼鼻侧及颞侧结膜暴露量不同可能导致暴露多的方位泪液质量变化或分布不均，比如脂质层变薄、黏蛋白变少等等。②眨眼相关，由于眼球偏位以及偏斜后结膜的堆积导致眨眼时泪膜可能无法很好地均匀涂抹于眼表。研究结果显示泪河高度无统计学差异，说明主斜眼与非主斜眼在泪液分泌量上并无大差别。第一次 NIBUT、平均 NIBUT 及泪膜脂质层差异有统计学意义，因入选患者均无睑板腺相关疾病，因此考虑泪膜脂质层的改变可能为脂质分布不均或附着力降低，支持了第一种假设机制，即泪膜的质量有所改变。平均眼红指数虽然差异无统计学意义，但鼻侧眼红指数与颞侧眼红指数差异有统计学意义，且主斜眼鼻侧眼红指数均值高于颞侧，此结果也与外斜患者鼻侧结膜暴露较多的解剖特点相符，一定程度上也支持了第二种假设机制。需要指出的是，虽然眼红指数差异有统计学差异，但两组的眼红指数均值都在2以下，即都在轻度充血范围内，既往研究显示随着年龄增大，斜视患者的眼红指数增加，可能与2～7岁儿童学业压力尚小、用眼及用电子产品时间短，而进入学龄期患者学业压力增大用眼增多有关[6]。

相关性研究结果显示，斜视度数与第一次 NIBUT、平均 NIBUT 相关，并且呈负相关，提示斜视度数越大，泪膜破裂时间越短，泪膜越不稳定;斜视度数与泪河高度无关，再次证明了斜视是否存在以及斜视的程度不会影响泪液分泌量。Taylan 等[9]对注射肉毒杆菌后眼位改善的斜视患者进行研究，发现 BUT、角膜荧光素染色及眼表疾病指数问卷评分均得到了改善，但 Schirmer 试验变化无差异。由于 Schirmer 试验主要检测水样层，该研究结果与本次研究相符，进一步证实斜视的水样层无明显改变。因此推测斜视导致的干眼和水样层无关，与脂质层改变有关，但其与黏蛋白的关系尚未明确，还需进一步研究。

目前国内尚未就斜视患儿建立大样本眼表数据库，儿童干眼的诊断标准也尚未建立。儿童的眼表状况因患儿的配合度差目前研究较少，斜视儿童术前的眼表状态更少有报道，但儿童干眼是存在的[10]，并且不同的手术方式、不同的药物都会对斜视眼表造成影响[11-12]。年龄越小，BUT 时间越短[6]，而斜视患者多于2～7岁发现并手术，因此我们建议对于该年龄段斜视患儿，尤其是较大度数斜视患儿，应指导其正确眨眼，优先使用含脂质的人工泪液[13-15]，选择术式时尽量选择穹窿部切口[12]，以减轻干眼相关的症状，减少干眼症的发生。

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（收稿日期：2021-06-15）