椎管内镇痛在瘢痕子宫阴道分娩中的应用与效果

2021-09-13林淑芬康秀兰吴惠琛

中国医药科学 2021年22期

林淑芬康秀兰吴惠琛

[摘要]目的探讨椎管内镇痛在瘢痕子宫阴道分娩中的应用与效果。方法选择广东医科大学顺德妇女儿童医院（佛山市顺德区妇幼保健院）在2019年1月至2020年12月收治的70例瘢痕子宫产妇为研究对象，依照是否采取镇痛措施分成两组。其中35例瘢痕子宫采用椎管内镇痛为观察组，另外35例瘢痕子宫不采取镇痛措施為对照组，比较两组产妇的第1产程、第2产程、疼痛情况以及分娩结局。结果观察组第1产程时间和第2产程时间均显著少于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）;观察组自然分娩率为94.29%，明显高于对照组的85.00%，转剖宫产率为5.71%明显低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）;随着产程的进展，观察组实施镇痛后 VAS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。结论瘢痕子宫产妇采用椎管内镇痛，不仅能减轻分娩疼痛，而且能加快产程进展，降低转剖宫产率，值得推广应用。

[关键词]椎管内镇痛;瘢痕子宫;阴道分娩;产程时间;分娩结局;镇痛效果

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2021）22-0083-04

Application and effect of intraspinal analgesia in vaginal delivery of parturients with cicatricial uterus

LIN Shufen KANG Xiulan WU Huichen

Delivery Room， Shunde Women and Children's Hospital of Guangdong Medical University （Maternal and Child Healthcare Hospital of Shunde District of Foshan City）， Guangdong， Foshan 528300， China

[Abstract] Objective To explore the application and effect of intraspinal analgesia in vaginal delivery of parturients with cicatricial uterus. Methods A total of 70 parturients with cicatricial uterus treated in Shunde Women and Children's Hospital of Guangdong Medical University （Maternal and Child Healthcare Hospital of Shunde District of Foshan City） from January 2019 to December 2020 were selected as the research objects， and were divided into two groups according to whether analgesic measures were taken or not.35 patients with cicatricial uterus who were treated with intraspinal analgesia were selected as the observation group， and the other 35 patients with cicatricial uterus who did not treated with analgesia were selected as the control group. The first stage of labor， the second stage of labor， pain and delivery outcomes of the two groups were compared. Results The first stage of labor and the second stage of labor in the observation group were significantly shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The natural delivery rate in observation group was 94.29%， which was significantly higher than that in control group （85.00%）， and the rate of conversion to cesarean section was 5.71%， which was significantly lower than that in control group， with statistically significant differences （P <0.05）. With the progress of labor， the Visual Analogue Scale （VAS） score of the observation group Lower than that in the control group， with statistically significant difference （P <0.05）. Conclusion Intraspinal analgesia can not only relieve labor pain， but also accelerate the progress of labor and reduce the rate of conversion to cesarean section， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Intraspinal analgesia; Cicatricial uterus; Vaginal delivery; Labor time; Delivery outcome; Analgesic effect

瘢痕子宫主要是因剖宫產术、子宫畸形矫形术等对女性子宫肌造成损伤后形成[1]。近年来，随着二孩政策的开放，使得瘢痕子宫再次妊娠孕妇的数量逐渐增多。但是，对于该类产妇来讲，若是再次妊娠时选择剖宫产进行分娩，尤其高龄产妇，则会对母婴的生命安全造成更大的威胁[2-3]。美国妇产科医师协会的相关指南表明，产妇再次妊娠引导试产中，采用硬膜外麻醉相对可靠，不会有较高不良反应发生率，不仅能够降低产妇因选择再次剖宫产所出现的风险，还能减少对产妇造成的伤害[4-5]。基于此，本研究主要将2019年1月至2020年12月，在我院进行阴道分娩的瘢痕子宫产妇作为研究的对象，采用椎管内镇痛分娩方式后，对其应用效果进行探析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择广东医科大学顺德妇女儿童医院（佛山市顺德区妇幼保健院）在2019年1月至2020年12月收治的70例瘢痕子宫产妇为研究对象，依照在分娩中是否采取镇痛措施分成两组。其中35例瘢痕子宫采用椎管内镇痛为观察组，另外35例瘢痕子宫不采取镇痛措施，作为对照组，其中观察组产妇年龄23～41岁，平均（29.5±3.0）岁，孕龄36～42周，平均（38.5±1.0）周;对照组产妇年龄21～41岁，平均（30.5±2.5）岁，孕龄34～41周，平均（37.5±1.2）周，本研究经过本院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意，两组患者妊娠史、年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。

纳入标准：①无腰硬联合麻醉禁忌证，要求椎管内镇痛;②经产科医生检查，可由阴道分娩;③瘢痕子宫妊娠，有阴道分娩意愿。排除标准：①有严重精神障碍，无法和医护人员正常交流;②有严重肝肾和心肺疾病;③有麻醉或镇痛药物过敏史。

1.2方法

对照组不采取镇痛措施，进入产房后平卧于床上，建立静脉通道，持续心电监护，等待宫口开全，指导其使用截石位用力。

观察组采用椎管内镇痛法：产妇在产程进入潜伏期，宫口开大2～3 cm，有规律宫缩且疼痛评分≥7分时实施椎管内镇痛。常规开放上肢静脉通道，静滴乳酸林格注射液（天圣制药集团河北有限公司，国药准字 H20084262），鼻导管[苏州市亚新医疗用品有限公司，批号：苏食药监械（准）字2009第2560159号]吸氧，氧流量2 L/min。由麻醉师选择腰3～4间隙完成穿刺操作，穿刺置管成功，回抽无脑脊液或血液，注入1%盐酸氯普鲁卡因（晋城海斯制药有限公司，国药准字 H20020079）6 ml，然后接病人自控泵（patientcontrolledepidtlral analgesia， PCEA），内含罗哌卡因100 mg（陕西博森生物制药股份集团有限公司，国药准字 H20052238）、舒芬太尼50μg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171）、0.9%氯化钠（江苏长江药业有限公司，国药准字 H32023405）混合药液100 ml，以8 ml/h 的速度泵混合药液入。待分娩结束之后，由麻醉师将硬膜外导管拔除。

椎管镇痛实施前后的护理细则：当宫口开大至2～4 cm 时，是最佳分娩镇痛时间，通知麻醉师，建立静脉通道。嘱孕妇排空膀胱，以防产后尿潴留的发生。产妇进入产房后尽量避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料，以免在紧急情况实施全麻手术中发生反流误吸。协助麻醉师摆放体位，即患者背部靠近手术床边缘术后可取半卧位或左侧卧位。全产程专人看护，持续胎心监护及心电监护，严密观察孕妇的血压、呼吸、脉搏等生命体征变化和胎儿宫内情况，每15～30分钟1次，做好记录，如出现胎心基线异常（早、晚期胎心减速，变异胎心减速）立即报告医生作处理，减轻新生儿窒息率发生。2 h 测体温1次。同时还应注意患者的尿量、体温及肢体的感觉和运动情况;鼓励产妇每2～4小时排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。注意有无恶心呕吐、尿潴留、头痛及穿刺处疼痛等。若发现异常，应及时向医师汇报，并作相应处理。分娩镇痛后，持续心电监护，了解生命体征的变化，持续胎心监护，了解胎心与宫缩的情况，密切观察产程进展，观察子宫形态，观察产妇下段有无压痛，留置尿管，观察尿量与颜色。产妇取平卧位1 h，以后改自由体位，疼痛减轻，产妇精神状态良好时，叮嘱产妇进水，此时适宜清淡、易消化的食物。

1.3观察指标及评价标准

①详细记录两组产妇第1产程时间、第2产程时间。②统计两组产妇的自然分娩率、转剖宫产率。自然分娩率=自然分娩例数/总例数×100%;转剖宫产率=转剖宫产例数/总例数×100%。③采用视觉模拟评分量表（VAS），比较两组产妇镇痛效果[6]。满分为10分，分数越高，疼痛感受越剧烈。轻度疼痛平均值为（2.57±1.04）分;中度疼痛平均值为（5.18±1.41）分;重度疼痛平均值为（8.41±1.35）分。④采用称重法测定新生儿分娩后2 h 产妇阴道流血量。

1.4统计学分析

采用 SPSS 21.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x ±s）表示，采用 t 检验，计数资料以[n （%）]表示，采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组产妇产程时间比较

观察组第1产程时间和第2产程时间均显著少于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。

2.2两组产妇分娩结局比较

观察组自然分娩率为94.29%，明显高于对照组的85.00%，转剖宫产率为5.71%明显低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表2。

2.3两组产妇VAS评分及分娩后2 h产妇阴道流血量比较

观察组实施镇痛后 VAS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。观察组产妇阴道流血量显著低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

3讨论

瘢痕子宫是指女性子宫上留有瘢痕，主要是女性的子宫壁各层组织因手术或是破损后所致[7]。因为女性的子宫解剖完整性被破坏，所以有了薄弱点;当女性再次妊娠时则会增加瘢痕子宫处破裂的风险，从而危及母婴的生命安全;同时若是出现孕早期瘢痕妊娠、中晚期胎盘并发症后，则会增大胎儿窘迫、死胎及死产的风险。因此瘢痕子宫产妇选择一种安全的分娩方式，对保障母婴安全、降低并发症等有非常重要的意义[8-9]。

本研究中，观察组采用椎管内镇痛后，其产程时间、转剖宫产率、疼痛程度明显低于对照组，自然分娩率明显高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。主要是因为罗哌卡因在缓解疼痛的同时，不会对子宫收缩强度带来影响，而舒芬太尼作为阿片受体激动剂，与μ1受体相互作用产生镇痛效果，可以提高产妇配合度[10-11]。相关研究显示[12]，椎管内阻滞镇痛可以通过抑制交感神经的活动，并抑制产妇体内释放皮质醇、ACTH、β-内啡肽、儿茶酚胺等物质，进而抑制产妇出现应激反应。避免增加患者负荷，让产妇可以活动更加自由，加强与医护人员之间的相互配合。另一方面，产妇宫颈与盆底肌肉处于松弛状态，可以方便胎儿头部下降，进而促进垂体缩宫素分泌量的增加，使产妇休息更充分，缩短第1产程。除此之外，镇痛效果会影响产妇转剖宫产意愿，主要是因为产前焦虑会令疼痛程度不断放大，使产妇处于焦虑和恐惧情绪中，会对常规产程造成障碍。而观察组经过镇痛之后，显著降低产妇的疼痛感受，进而降低了转剖宫产率[13]。

椎管内镇痛作为近年来新出现的一种镇痛方式，具有操作简单，起效快，镇痛效果佳等优点，当产妇在进行分娩时，采用该镇痛方式，在满足产妇镇痛需求的同时，还能有效地降低不良事件发生，属于区域性麻醉，不会对产妇与胎儿造成较大影响[14]。由此表明，对阴道分娩的瘢痕子宫产妇采用椎管内镇痛，是一种可行的方案，椎管内镇痛能减少产妇因害怕疼痛等因素的影响而选取剖宫产的情况;加快产程进展，促进产妇自然分娩[15-17]。

综上所述，对阴道分娩的瘢痕子宫产妇采用椎管内镇痛，不仅能减轻疼痛，缩短产妇的分娩时间，还有助于提高自然分娩率，降低转剖宫产率，值得推广应用。

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