临床药师主导老年2型糖尿病患者管理的效果分析

洪磊 林燕芳 蔡莉莉 周虹 林志强

[摘要]目的探討临床药师主导的老年2型糖尿病患者管理模式对改善血糖临床指标和药物不良反应的影响。方法选择2019年1—9月在福建医科大学附属泉州第一医院内分泌科住院的100例老年2型糖尿病患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（ n=50）和观察组（ n=50），对照组患者采用本院传统的慢性疾病管理模式，观察组患者在原来慢性疾病管理模式的基础上增加了临床药师的主动干预，包括药物重整、医嘱审核、用药咨询、用药教育、用药监护，对所有患者随访6个月，观察两组患者在干预前后空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）和低血糖等药物不良反应的变化情况。结果观察组患者干预后的 FPG、2 h PG、HbA1c 和药物不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。结论临床药师主导老年2型糖尿病管理可提高老年患者用药的有效性和安全性，为构建新的慢性疾病管理药学服务模式提供了参考。

[关键词]临床药师;老年;2型糖尿病;慢性疾病管理

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A  [文章编号]2095-0616（2021）22-0125-04

Analysis of the effect of clinical pharmacist leading management of elderly patients with type 2 diabetes

HONG  Lei   LIN  Yanfang   CAI  Lili   ZHOU  Hong   LIN  Zhiqiang

Department of Pharmacy， Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fujian， Quanzhou 362000，China

[Abstract] Objective To investigate the influence of the clinical pharmacist leading management mode for elderly patients with type 2 diabetes （T2D） on improving the clinical indicators of blood glucose and the adverse drug reactions. Methods A total of 100 elderly T2D patients who were hospitalized in the endocrinology department of Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University from January to September 2019 were selected as the study subjects and divided into the control group （n=50） and the observation group （n=50） according to the random number table method. The control group used traditional chronic disease management mode of our hospital， while patients in the observation group also received active intervention of clinical pharmacist in addition to the original chronic disease management， including medication reconciliation， medical order review， medication consultation， medication education， and medication monitoring. All patients were followed up for 6 months to observe the changes fasting plasma glucose （FPG）， 2-hour postprandial blood glucose （2 h PG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， and the hypoglycemia and other adverse drug reactions before and after intervention in the two groups. Results The levels of FPG， 2 h PG， HbA1c and total incidence of adverse drug reactions in the observation group after intervention were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion The clinical pharmacist leading management of elderly T2D patients can improve the effectiveness and safety of medication for elderly patients， and provide a reference for constructing a new chronic disease management pharmaceutical service mode.

[Key words] Clinical pharmacist; Old age; Type 2 diabetes; Chronic disease management

随着我国已进入老龄化社会，老年2型糖尿病患者数量日益增长。据统计，60岁以上的老年人群糖尿病患病率已接近或超过20%[1-2]，糖尿病及其并发症给患者的健康和社会的发展带来了沉重的负担。老年糖尿病患者具有并发症和伴发症多、症状不典型、低血糖风险高、共病用药多、自我管理能力差等特点，因此老年糖尿病患者的诊治亟需专业的医务人员全程化管理。而临床药师作为兼具药物知识和临床知识的医务人员，可以充当教育者和指导者，是为糖尿病患者提供慢性疾病管理的合适人选[3]。但目前尚未见到临床药师主导的针对老年2型糖尿病患者的管理。本研究选取我院内分泌科住院治疗的老年糖尿病患者100例，按照随机数字表法分两组，观察组通过临床药师主导慢性疾病管理，提供全程化、个体化的药学服务，分析评价临床药师在参与老年2型糖尿病患者慢性疾病管理的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1—9月在福建医科大学附属泉州第一医院内分泌科住院接受治疗的100例老年2型糖尿病患者为研究对象，男53例（53.00%），女47例（47.00%），年龄60～80岁。按随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组各50例。其中对照组男26例，女24例，平均年龄（68.54±5.08）岁，体重指数（23.71±2.28）kg/m2，糖尿病病程（11.48±7.54）年;研究组男27例，女23例，平均年龄（69.12±5.48）岁，体重指数（23.96±2.24）kg/m2，糖尿病病程（11.50±7.54）年。对照组与观察组的性别、年龄、体重指数、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄60～80岁;②符合 WHO 对2型糖尿病的诊断标准;③糖化血红蛋白（HbA1c）水平6.5%～13.0%;④2型糖尿病患者的病程大于3个月;⑤拥有智能手机，愿意接受临床药师糖尿病慢性疾病管理，愿意接受临床药师对其随访的患者。排除标准：①合并严重糖尿病并发症者;②合并重度心、肝、肾、肺功能不全者;③合并肿瘤、血液系统等严重疾病者;④合并急、慢性感染者;⑤有精神障碍或语言障碍者。

1.2方法

对照组患者采用本院传统慢性疾病管理模式，由医生及护士进行用药指导，临床药师不主动进行药学服务。观察组患者在原来慢性疾病管理模式的基础上，增加了临床药师的主动干预，通过以下方面进行全程糖尿病管理：（1）对患者进行糖尿病健康教育。临床药师对入院的患者建立健康档案并进行药学评估，通过发放宣教手册，观看视频资料，开展糖友讲座，线上线下用药咨询等形式讲解糖尿病的饮食、运动、血糖监测、并发症防治等知识，以提高老年患者的自我管理能力。（2）对患者进行糖尿病合理用药指导。①口服降糖药用药指导（如用法用量、用药时间、药物相互作用等）;②胰岛素、 GLP-1受体激动剂注射制剂技术指导;③糖尿病特殊人群用药指导（如肝、肾功能不全者，低血糖风险高者等）;④糖尿病慢性并发症用药指导（如糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、下肢血管病变等）;⑤其他慢性疾病用药指导（如高血压、高脂血症、高尿酸血症、脑血管病等）;⑥特殊情况用药指导（如降糖药漏服、错服等情况）;⑦应对药物不良反应指导。（3）参与药物治疗方案的制订与调整。临床药师通过药学查房、用药重整、医嘱审核协助医师优化并制订药物治疗方案，特别是要结合老年人的病程、并发症情况、体重、低血糖风险、血糖特点等具体情况个体化给药，并根据血糖变化情况，及时调整药物剂量或更换药物。（4）开展微信、短信及电话随访。出院后加强对用药过程中血糖监测和药物不良反应等情况的监管，了解患者饮食、运动、血糖情况，及时调整药物治疗方案，并督促复查糖尿病相关临床指标，并将随访内容记录于个人健康档案中。

1.3观察指标

对两组患者开展6个月的随访，观察两组患者干预前后的空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）、 HbA1c 变化情况，并对两组患者使用降糖药物后的药物不良反应进行统计分析。

1.4统计学处理

采用统计学软件 SPSS 19.0对数据进行分析。计量资料以（ x ±s）表示，采用 t 检验，计数资料以[n （%）]表示，采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者干预前后血糖水平比较

干预前，两组患者的 FPG、2 h PG 比较，差异无统计学意义（ P >0.05）;干预后，两组患者的 FPG、2 h PG 均较干预前降低，且观察组降低程度大于对照组，差异均有统计学意义（ P <0.05），见表1。

2.2两组患者干预前后HbA1c水平比较

干预前，两组患者的 HbA1c 比较，差异无统计学意义（ P >0.05）;干预后，两组患者的 HbA1c 水平均较干预前降低，且观察组降低程度大于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表2。

2.3两组患者不良反应总发生率比较

对照组发生低血糖5例，腹泻3例，不良反应总发生率為16.00%;观察组发生低血糖1例，腹泻1例，不良反应总发生率为4.00%，观察组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.000， P=0.046），见表3。

3讨论

随着我国老龄化社会的快速进展，老年人糖尿病患病率明显增加，将成为糖尿病的主要人群[4]。多数老年糖尿病患者的临床症状不典型，无明显的“三多一少”症状，同时老年糖尿病患者并发症和（或）伴发病较多。在我国老年糖尿病患者的知晓率、诊断率、控制率均不高，血糖总体控制水平不理想。有研究[5-7]表明，良好的自我管理水平对糖尿病血糖控制具有积极的促进作用。老年患者智能和体能下降，常伴防护能力下降，跌倒和骨折风险增加，认知障碍、抑郁及用药增多[8]，用药依从性差[9]等，这些都对老年糖尿病患者的自我管理带来负面影响，严重影响老年患者的生活质量，给患者造成巨大的经济负担，因此加强糖尿病教育，提高用药依从性在老年糖尿病的治疗中具有重要意义。

近年来，随着临床药师参与临床药物治疗的逐渐深入，临床药师在慢性疾病管理中发挥着越来越大的作用，包括在糖尿病[10]、高血压[11-12]、冠心病[13]、心衰[14]、慢性阻塞性肺疾病[15]等，同时血糖、血压、血脂、BMI 等指标均得到良好的改善。在老年糖尿病治疗管理中，我院临床药师通过多种方式为老年患者提供饮食和用药指导，提高老年患者的用药依从性;通过用药重整和用药咨询，发现老年患者的用药错误并及时纠正，同时解答老年患者的用药疑惑;通过医嘱审核干预不合理用药情况，优化患者药物治疗方案;通过个体化的用药监护，减少降糖药相关不良反应的发生，并指导低血糖等药物不良反应的处理。同时临床药师定期对出院患者进行电话、短信、微信随访，通过跟踪患者的血糖情况，及时调整降糖药用药方案。针对老年特殊人群，临床药师还发挥自身药学专业优势，对老年糖尿病患者用药进行个体化指导：对低血糖风险大的老年患者，制订个体化的血糖控制目标，选择低血糖风险低的降糖药，防止低血糖的发生;对多病共存的老年患者，避免选择加重原发疾病的降糖药;对多重用药的老年患者，识别潜在的药物相互作用，减少老年患者的药源性损害。

本研究中两组患者的 FPG、2 h PG 均较干预前降低，且观察组降低程度大于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。观察组干预后的 HbA1c 水平低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。同时观察组不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。以上结果表明临床药师对老年糖尿病慢性疾病管理的药学干预取得了明显的成效。

综上所述，临床药师主导老年2型糖尿病患者的管理，通过用药重整、医嘱审核、用药咨询、用药教育、用药监护等一系列药物治疗环节，提高了老年2型糖尿病患者的用药依从性及自我管理水平，降低了老年2型糖尿病患者的血糖水平，同时减少了发生药物不良反应总发生率，保障了老年人用药的有效性和安全性。临床药师主导慢性疾病管理通过全程化药学服务在医疗团队中体现了自身价值，对老年糖尿病的防治具有重要意义，为构建新的慢性疾病管理药学服务模式提供了参考。

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（收稿日期：2021-05-26）