血管活性药在治疗感染性休克中的应用

朱俊杰

摘要：感染性休克是急危重症，合理应用血管活性药是基础治疗措施。药物的作用影响存在差异，恰当选择和搭配，可以显著提高疗效。本文结合血管活性药机制，浅谈血管活性药在治疗感染性休克中的应用与研究，旨在提供参考。

关键词：血管活性药;感染性休克;临床应用

感染性休克因与革兰阴性菌感染相关，所以又称为内毒素性休克、败血症休克，亦称脓毒性休克，也可见于革兰阳性菌或真菌感染。若抢救不及时，易导致机体严重内环境紊乱和多器官功能障碍，甚至死亡。依据临床有关指南，归纳血管活性药在治疗感染性休克中的临床应用和研究。

1、概述

感染性休克指经充分液体复苏后，脓毒症患者持续低血压，血清乳酸>2mmol/L，需要使用血管活性药，使MAP≥65mmHg[1]。其病理生理机制复杂，涉及免疫紊乱、炎症失控、凝血功能障碍和微循环障碍等方面。病原体和其释放的毒素，机体炎症介质的产生，使血管扩张，血管壁通透性增大，有效循环血量下降，部分毒素直接损害心肌，降低心泵功能，导致血压急剧下降，因此血管活性药的使用相当必要。

治疗感染性休克的血管活性药物主要为两类：（1）血管收缩药：去甲肾上腺素（NA）、肾上腺素等。（2）血管舒张药：硝普钠、酚妥拉明、磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）等。在此之中，多巴胺、PDEI和多巴酚丁胺等具有正性肌力作用。

2、常用血管活性药机制及应用

2.1 去甲肾上腺素与肾上腺素：NA主要作用于α受体，因α受体分布密度差异，收缩最明显的是皮肤与黏膜的血管，外周阻力增加，血压升高。肾上腺素作用于α受体、β受体，其作用表现较为多样，与剂量和受体分布有关。去甲肾上腺素被建议作为首选血管加压药[2]。去甲肾上腺素或肾上腺素被建议为治疗儿童脓毒性休克的一线血管活性药物[3]。

2.2多巴胺和多巴酚丁胺：多巴胺的作用效果与剂量相关，剂量逐渐增大，主要作用受体依次为多巴胺受体、β受体、α受体激动。多巴酚丁胺主要作用于β1受体，正性肌力作用显著。多巴胺可用于快速性心律失常风险低或心动过缓，可替代NA，低剂量多巴胺不建议使用于肾脏保护，对于充分液体复苏和使用血管活性药物后，仍持续低灌注，可以使用多巴酚丁胺[2]。

2.3 血管加壓素：其发挥调节渗透压、血容量和血压等作用。受体和主要作用：V1a（血管收缩）、V1b亦称V3（促肾上腺皮质激素分泌）、V2（调节水钠代谢）和催产素受体（血管舒张）。在降低去甲肾上腺素使用量的时候可以选择加用血管紧张素替代[2]。

2.4 上述药物比较：纳入2183感染性休克患者的Meta分析中表明：去甲肾上腺素优于多巴胺，前者可以更好地改善血流动力学[4]。有研究表明：ARDS合并感染性休克患者，两组患者都使用多巴胺，分别使用特利加压素和NA，结果特利加压素更有利于改善患者肾脏灌注，增加尿量。但是在缩短机械通气时间、稳定血流动力学、降低病死率等方面，两种血管活性药物效果相似[5]。一项双盲随机实验表明：肾上腺素和多巴胺在治疗新生儿脓毒性休克中具有相当的疗效和安全性[6]。

3、联合用药

相较于仅使用NA，NA联合磷酸肌酸钠改善了免疫功能，炎症因子减少，降低心肌的损伤，改善微循环状态，改善脓毒症患者早期循环衰竭[7]。在一项Meta分析中，纳入5，928例脓毒性休克的患者，结果表明：去甲肾上腺素+多培沙明（即多巴胺）是最好的方案，联合用药组（去甲肾上腺素+多培沙明、去甲肾上腺素+肾上腺素、去甲肾上腺素+多巴酚丁胺）均优于单一用药组（多巴胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素、去氧肾上腺素、特利加压素、血管加压素），因为联合用药可达到相互降低其所组配的其他药物的剂量与不良反应[8]。联合中西医治疗脓毒性休克，中医中的独参汤、参附注射液以及"四证四法"理论等可用于辅助治疗脓毒性休克[9]。上述说明合理联合用药的疗效一般优于单一用药。

四、小结与展望

综上所述，常用血管活性药作用机制存在差异，根据不同感染性休克患者特点，及时合理地使用和搭配其他药物，可以显著纠正血流动力学紊乱，改善微循环障碍，提高器官血流灌注量，提升治疗效果。NA作为首选药仍无法被其他药物所取代。近年来，已出现以Giapreza、Selepressin等为代表的一些系列新的治疗药物，期待随着不断研究与实践，未来将可以更加有效地治疗感染性休克。

参考文献：

[1]Singer M， Deutschman CS， Seymour CW， et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3）. JAMA. 2016. 315（8）： 801-10.

[2]曹钰， 邓颖， 刘明华等. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）. 临床急诊杂志. 2018. 19（09）： 567-588.

[3]Weiss SL， Peters MJ， Alhazzani W， et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020. 21（2）： e52-e106.

[4]张秀敏. 多巴胺、去甲肾上腺素治疗感染性休克疗效比较的Meta分析. 山东医药. 2015. 55（6）： 52-54.

[5]谢军， 邓泽润， 李丹丹. 不同血管活性药物对ARDS合并感染性休克患者血流动力学、容量反应性及肾功能的影响. 疑难病杂. 2018. 17（10）： 1122-1126+1131.

[6]Baske K， Saini SS， Dutta S， Sundaram V. Epinephrine versus dopamine in neonatal septic shock： a double-blind randomized controlled trial. Eur J Pediatr. 2018. 177（9）： 1335-1342.

[7]赵艳军. 去甲肾上腺素联合磷酸肌酸钠对脓毒症早期循环衰竭保护及免疫功能影响. 中国免疫学杂志. 2019. 35（11）： 1368-1372.

[8]Chen C， Pang L， Wang Y， et al. Combination era， using combined vasopressors showed benefits in treating septic shock patients： a network meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Transl Med. 2019. 7（20）： 535.

[9]李志军，王东强，李银平.脓毒性休克中西医结合诊治专家共识[J].中华危重病急救医学，2019（11）：1317-1318-1319-1320-1321-1322-1323.