江苏省农村医疗卫生资源配置现状及效率分析*

唐立健 ，王长青△，钱东福

(1. 南京中医药大学，江苏 南京 210023；2. 南京医科大学医政学院)

《江苏统计年鉴》显示，2018年江苏省总人口8050.70万人，其中乡村人口2446.61万人，占总人口的30.39%，人口抽样调查显示乡村人口中60岁及以上老年人口所占比例为32.91%。由于大量年轻人流动到城市就业，农村地区人口老龄化问题非常严重。相关研究显示，城乡居民存在健康不平等，城市居民健康水平高于农村居民[1]，其中卫生资源的投入显著影响居民的健康状况[2]。在农村地区，乡镇卫生院和村卫生室主要承担农村居民常见病诊疗、护理、康复等基本卫生服务，对于提高农村居民健康水平起着至关重要的作用。本文章分析江苏省农村医疗卫生资源配置情况和效率，探讨存在的问题，并提出农村卫生资源合理配置和利用的建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据主要来源于2012～2014年《江苏卫生年鉴》、2015～2018年《江苏卫生计生年鉴》、2019年《江苏卫生健康年鉴》、2012～2019年《江苏统计年鉴》、2012年《中国卫生统计年鉴》、2013～2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》和2018～2019年《中国卫生健康统计年鉴》，包括江苏省人口数量和构成、乡镇卫生院和村卫生室、床位、卫生人力资源、医疗服务利用等指标数据。

1.2 研究方法

利用SPSS20.0和DEAP2.1对数据进行处理分析。采用描述性统计方法分析江苏省农村卫生机构、床位、卫生人力资源和医疗服务利用情况。数据包络分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)主要用于多维投入和产出的效率分析，包括CCR模型和BCC模型，分别为假定规模报酬不变模型和规模报酬变动模型，应用BCC模型综合评价2011～2018年江苏省农村医疗卫生资源的投入产出效率，综合技术效率由纯技术效率和规模效率构成，效率值为1.0则表示相对有效[3-4]。其中，乡镇卫生院投入指标包括床位数和人员数，产出指标包括诊疗人次和住院人数；村卫生室投入指标包括上级补助和人员数，产出指标包括诊疗人次。

2 结果

2.1 农村卫生机构和床位配置及利用情况

2011～2018年江苏省乡镇卫生院和村卫生室数量整体呈下降趋势，其中村卫生室主要为村办和乡卫生院设点形式，2018年所占比例分别为51.68%和27.46%。从床位配置情况来看，2011～2018年乡镇卫生院床位数量逐年增加，其中2017年增长幅度较大，比2016年增加15.38%。在床位使用率上，2012～2017年总体呈上升态势，但2018年有所下降，病床使用率整体偏低，见表1。

表1 2011～2018年江苏省农村卫生机构和床位配置及利用情况

2.2 农村卫生人力资源配置情况

乡镇卫生院人力资源配置方面，2011～2018年每千镇村人口乡镇卫生院人员数呈上升趋势，2011～2018年每乡镇卫生院执业(助理)医师和注册护士数逐年增加，但护士数一直低于医师的配置数量，2018年医护比为1:0.78。从村卫生室来看，2011～2018年每村卫生室人员、执业(助理)医师和注册护士数总体上均呈增长趋势，但护士数量明显比较短缺，无法保证每个村卫生室都能配置1名护士；2011～2018年每村卫生室乡村医生数逐年下降，其中2018年比2011年减少47.81% ，见表2。

表2 2011～2018年江苏省农村卫生人力资源配置情况

2.3 农村医疗服务利用情况

2011～2018年平均每乡镇卫生院诊疗人次数逐年上升，2011～2017年平均每乡镇卫生院住院人数总体呈上升态势，但2018年比2017年下降4.02%；2011～2018年乡镇卫生院医师日均担负诊疗人次变化幅度不大，基本维持在11人次左右，明显低于社区卫生服务中心(2018年为18.2人次)。2011～2015年平均每村卫生室诊疗人次数不断上升，而2016和2018年出现下降；2011～2018年平均每村卫生室出诊人次数逐年减少，其中2018年比2011年下降51.90%，见表3。

表3 2011～2018年江苏省农村医疗卫生服务利用情况

2.4 农村医疗卫生资源投入产出效率

根据DEA评估结果显示，除2016年外，乡镇卫生院纯技术效率都是1.0，但规模效率相对不稳定，其中2011～2012、2016和2018年均小于1.0；在投入产出相对有效性上，2013～2015年和2017年为有效，而2016和2018年分别为非DEA有效和弱有效。再来看村卫生室，2016～2018年投入产出的纯技术效率和规模效率均出现下降；在投入产出相对有效性上，2012和2013年为弱有效，2014和2015年为有效，2016～2018年均为非DEA有效，见表4。

表4 2011～2018年江苏省农村医疗卫生资源投入产出效率

3 讨论

3.1 农村卫生机构数量整体呈下降趋势

2011～2018年江苏省乡镇卫生院数量有所下降，近年来城市化进程不断推进，部分乡镇卫生院转变为社区卫生服务中心。从村卫生室配置情况来看，村卫生室总量从2011年的16694个减少到2018年的15311个，下降幅度达8.28%。分析其主要原因，一是城镇化推进中农村居民居住区域重新规划，则将原有的村卫生室进行重组和调整，部分村卫生室转型为社区卫生服务站；二是有的地区村卫生室人员比较缺乏，则撤销不符合设置要求的村卫生室或者将相邻村的卫生室予以合并。与城市相比较，农村生活水平偏低，区域内交通不太便利，居民患常见病时更多选择基层卫生机构就诊[5]。目前农村地区老年人比较多，如果村卫生室或乡镇卫生院距离比较远，则会影响到农村老年居民生病时获得诊疗服务的及时性。

3.2 村卫生室执业(助理)医师配置不均衡，乡村医生数量也不断减少

2011～2018年乡镇卫生院和村卫生室执业(助理)医师数逐年增加，其中村卫生室统计数据包括乡镇卫生院安排在村卫生室工作的执业(助理)医师，这部分人员主要集中于乡镇卫生院下设的村卫生室中。《江苏卫生健康年鉴》显示，2018年乡镇卫生院下设村卫生室的执业(助理)医师数占村卫生室总执业(助理)医师数的52.80%。而乡镇卫生院设点的村卫生室所占比例不足30%，表明村卫生室执业(助理)医师的配置不均衡。2010年卫生部颁布《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》， 提出乡镇卫生院对村卫生室的业务、药械、财务等方面实施统一管理。对于乡镇卫生院下设村卫生室，采取紧密型乡村卫生一体化管理，乡镇卫生院定期安排医生到村卫生室工作，在人员上给予很大支持，村卫生室执业(助理)医师数总体有所增加，但村办、私人办等村卫生室的执业(助理)医师数仍相对偏少。另外，2011～2018年村卫生室乡村医生数量呈不断下降趋势。在乡村医生队伍中，返聘人员比例相对较高，年龄层次整体偏大，一些乡村医生因年龄和身体健康原因逐渐退出村医队伍。另外，由于村卫生室职业发展空间小、经济收入低、养老保障不健全等原因，容易导致卫生人员流失，显著降低乡村医生队伍稳定性[6]。2010年国家发展改革委等颁布《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，提出定向培养3年制医学生到乡镇卫生院以下医疗机构工作。定向培养医学生有助于缓解农村卫生机构医生资源供给不足的问题，而相关调查研究显示，农村订单定向专科医学生对职业发展前景比较缺乏信心[7]，从而影响定向医学生到村卫生室工作的积极性。目前村卫生室医生总体配置不足，对于农村居民上门诊疗、健康管理等卫生服务难以全面有效开展。

3.3 农村卫生机构护士资源比较短缺

农村卫生机构护士主要承担临床护理、保健、康复、慢性病管理等工作，相关研究显示，护士参与慢性病管理、家庭康复护理等，对于改善农村患者健康行为、合理控制指标值、提高运动功能等具有明显促进作用[8,9]。在农村卫生机构中，2011～2018年乡镇卫生院护士数量逐年增加，2018年医护比例为1:0.78，略高于全国乡镇卫生院总体水平(2018年为1:0.75)，但仍未达到1:1的医护配置标准，护士数量相对低一些；2018年平均每村卫生室护士数为0.84人，其中大部分护士工作在乡镇卫生院下设村卫生室，由乡镇卫生院统一进行安排，其他村卫生室护士比较少，有一些村卫生室没有配置护士。护士数量总体配置不足，由于农村卫生机构薪酬待遇水平偏低、工作条件较差以及晋升机会比较少，护理专业毕业生更倾向于到城市医疗机构工作，同时农村卫生机构护理队伍中年轻护理人员流失相对较多[10]，导致农村地区护士资源一直处于比较短缺的状态，严重制约农村患者护理、康复和保健服务的有效供给。

3.4 农村医疗卫生资源配置效率需进一步提升

统计结果显示，2011～2018年乡镇卫生院诊疗人次数逐年上升，但医师日均担负诊疗人次明显低于社区卫生服务中心，2018年床位利用率仅为64.8%；在投入产出相对有效性方面，乡镇卫生院于2013～2015年和2017年均为有效，2016和2018年分别为非DEA有效和弱有效。2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出办好乡镇卫生院，推进农村医疗卫生基础设施建设。2015年国务院办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，强调以强基层为重点逐步完善分级诊疗体系。近年来，乡镇卫生院人员和床位数持续增加，医疗设施条件显著改善，并提升医保政策向农村卫生机构的倾斜力度，农村居民生病后到乡镇卫生院就诊的人数也不断增多。但是根据边际效益递减规律，单纯的增加卫生资源投入规模并不能持续带来高增长的产出效益，则会出现就诊人数增长速度有所下降的情况。同时，与城市医疗卫生机构相比较，农村卫生机构的医疗设备条件和医疗技术水平仍有所偏低，这也是制约农村患者选择基层机构就医的主要因素[11]，尤其当患者病情较重时，更倾向于选择区县级及以上医院进行住院治疗，导致乡镇卫生院床位利用率总体比较低。

再来看村卫生室，2011～2015年诊疗人次数逐年上升，但2016～2018年有所下降；在投入产出相对有效性上，2014和2015年为有效，2016～2018年均为非DEA有效。村卫生机构是农村医疗卫生体系“网底”，2013年江苏省卫生厅颁布《江苏省示范村卫生室评估标准(试行)》，积极推进村卫生室房屋建设、科室设置、医疗设备配备等方面标准化建设。各级财政对于村卫生室的经费投入逐年增加，不断完善其诊疗设施和设备，同时乡村卫生一体化管理进一步规范了村卫生室医疗服务提供，促使农村居民患常见病时选择到村卫生室就医。2016年国务院办公厅颁布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出将家庭医生签约服务逐步扩大到全人群。随着家庭医生制度的推进，村卫生室的工作任务不断增加，但有些村卫生室存在医务人员缺乏、服务供给能力低、医疗技术水平不高、药品配置不足等问题[12]，难以满足农村居民日益增加的医疗卫生服务需求。

4 建议

4.1 兼顾服务人口数量和地理分布合理规划农村卫生机构

乡镇卫生院原则上是一个乡镇设置一所卫生院，倘若服务半径过大，可采取设置乡镇卫生院分院的方式。对于村卫生室的设置，2014年国家卫计委等颁布《村卫生室管理办法(试行)》，提出一般按照行政村设置村卫生室的原则，同时综合考虑服务人口数量、地理分析、交通便利情况等因素。如果行政村人口数比较多或者辖村内居民居住比较分散，则有必要增加村卫生室的设置，以便于农村老年人生病时能够及时就医，或者村卫生室人员更能快捷地提供上门诊疗服务。对于需要重新调整的村卫生室，卫生主管部门应协调好各项基本卫生服务工作的衔接，有效整合村卫生室医疗资源，保障农村居民便捷地获得疾病诊疗、健康管理等卫生服务。

4.2 合理制定农村卫生机构医生培养规划，不断强化农村医生队伍建设

对于农村卫生机构医生的配置，需要从以下几方面着手：第一，合理制定乡镇卫生院和村卫生室医生队伍的培养规划，充分考虑到基本卫生服务内容以及居民健康服务的不断增加，兼顾农村居民现实和潜在的卫生服务需求对农村医生需要量进行合理测算[13]。第二，加强农村订单定向医学生的培养，强化职业道德和思想教育工作，增强其职业认同感，提升基层工作的适应能力，同时全面落实人员编制、薪酬福利、继续医学教育和职业发展等各项配套政策，促进培养的医生能够扎根于农村卫生机构工作[14,15]。第三，积极推进农村卫生机构和县级医院构建纵向联合体，通过激励政策引导县级医院医生到农村卫生机构开展执业，并建立农村医生联合培养机制，提升农村医生队伍的医疗服务能力。

4.3 加强农村护理人才的培养，提升农村卫生机构护士数量配置

为解决当前农村卫生机构护士短缺的问题，首先，医学职业院校、高等医学院校定向培养面向农村的专业护理人员，结合社区和家庭护理服务工作的特点，注重培养技能型护理人才，不断充实到农村护理队伍[16]；其次，采取多方面措施增强农村卫生机构护理岗位的吸引力，如提升薪酬待遇、改善工作环境、评优和职称政策倾斜等，引导护理人才流向农村卫生机构，增强农村在职护士队伍稳定性；再者，县乡村医疗联合体在护理方面也形成基层卫生帮扶团队，促使医院优质护理资源下沉[17]，做好人员安排和管理，明确其工作时间和任务职责，指导和参与农村卫生机构相关护理工作的开展。

4.4 充分利用农村医疗卫生资源，提高有限卫生资源的配置效率

在农村医疗卫生资源配置不足的情况下，不仅要增加医疗卫生资源投入规模，还需进一步提升其利用率，充分发挥医疗卫生资源在农村健康服务体系中的作用。首先，加强农村卫生机构在职人员的岗位培训，主要涵盖常见疾病诊疗、慢性病预防与控制、康复理疗、医学心理学、突发疾病急救等医学知识和技能，提高农村卫生机构服务水平，促使更多农村患者基层就医。其次，乡镇卫生院逐步扩大服务范畴，可增设医养结合型病房，主要为农村失能失智老人提供“医养康护”一体化服务，将原有闲置的医疗床位转变成护理型床位，配置用于护理和康复的设施设备，并结合居民需求逐步推行个性化、多样化卫生服务[18]。再者，以家庭医生签约服务团队为依托，不仅为农村居民建立健康档案、开展健康教育和健康体检，同时走进家庭定期为农村患者提供上门巡诊、用药和饮食指导、健康行为干预、心理疏导、疾病护理等服务，协同开展基本医疗和公共卫生服务，当好农村居民健康“守门人”。