基于DEA-Tobit模型的基层中医药服务效率及影响因素分析*

康乾 , 徐燎宇, 贾杨, 余恒先，周晴，王勇，张慧倩

(上海市中医文献馆,上海 200020)

随着医疗卫生事业改革的不断深入，以维护居民健康为目标的基层医疗卫生事业发展迅速，充分发挥中医药服务在基层卫生服务中的优势是我国基层卫生服务改革的关键之一。对基层中医药服务资源配置效率进行分析与评价，有利于更好地了解基层中医药服务水平，进而优化基层中医药服务的资源配置，推动中医药在基层卫生服务中朝着高效和谐的方向发展。本文基于H市2019年基层中医药的相关数据，采用数据包络分析方法和Tobit模型评价H市基层中医药服务资源配置效率及影响因素，探讨优化基层中医药服务配置的有效措施，为中医药在基层医疗服务中的发展提供科学的参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据主要来源于H市2019年统计年鉴、卫生年鉴以及H市各区年鉴。以H市各区为研究对象，汇总并整理各辖区内基层医疗机构开展中医药服务的相关统计数据。

1.2 研究方法

1.2.1 数据包络分析法

数据包络分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)[1]是一种广泛用于绩效评价的非参数统计估计方法，是研究相同类型的决策单元之间的相对有效性的一种综合评价方法，能够对多投入多产出的决策单元进行资源配置效率评价。DEA分析方法[2]中包含多种不同的模型，最常见的是运用CCR模型和BBC模型测量决策单元的综合效率、纯技术效率和规模效率，CCR模型假定规模报酬不变，BBC模型假定规模报酬可变，综合效率为1时说明决策单元DEA有效，综合效率可分解为纯技术效率和规模效率，取值范围在0-1之间，越接近1，说明相对效率越高[3]。本文采用CCR模型和BBC模型，运用DEAP2.1软件对2019年H市各区基层中医药服务资源配置的效率进行测算和比较。

1.2.2 Tobit回归模型

Tobit模型也称为受限因变量模型[4]，是因变量满足某种约束条件下取值的模型。运用Stata14.0软件，分别以DEA测量出的综合效率、纯技术效率和规模效率为因变量，构建三个Tobit回归模型，对基层中医药服务配置影响因素进行分析。

1.3 指标选择

通过已有文献[5-10]的研究，综合考虑数据的连续性和可获得性，初步建立基层中医药卫生资源利用效率的初始评价体系。对投入指标和产出指标进行相关性分析，将相关性较弱的指标予以剔除。对剩余指标进行主成分分析，按照累计贡献度大于85%的准则，对投入指标和产出指标进行进一步筛选，最终形成基层中医药卫生资源配置效率评价指标。

效率评价指标包括投入和产出两大方面，其中投入指标4个，包括机构数(X1)、中医医师数(X2)、中医培训医师数(X3)、中医药综合服务面积(X4)；产出指标4个，包括中医处方数(Y1)、中药饮片处方数(Y2)、中医非药物疗法项次数(Y3)、中医门诊人次数(Y4)。

2 结果

2.1 基层中医药服务效率DEA分析

2.1.1 基层中医药服务效率基本情况

由于在当前情况下中医药服务的投入相对固定，因此选取非导向产出优先的CCR模型和BBC模型对2019年H市各区基层中医药健康服务的卫生资源利用效率进行分析，见表1和图1。

表1 2019年H市各区基层中医药服务效率基本情况

图1 2019年H市各区基层中医药健康服务效率雷达图

从整体来看，2019年H市各区的基层中医药健康服务的综合效率平均值为0.924，有7个区低于1.000；纯技术效率平均值为0.934，有3个区处于无效状态；规模效率平均值为0.989，有7个区无效。

H03区、H08区、H09区和H16区为DEA弱有效，其纯技术效率等于1，但综合效率小于1，其DEA无效的原因是规模效率小于1。H11区、H13区、H15区这三个区DEA技术无效，基层机构的管理水平和资源利用能力还需进一步提高。

按照H市行政区划的划分，将H市各区分为中心城区、近郊区和远郊区，中心城区(7个)包括H01区、H04区、H02区、H03区、H07区、H06区、H05区。近郊区(4个)包括H08区、H09区、H11区、H10区。远郊区(5个)包括H13区、H14区、H15区、H12区、H16区。对综合效率、纯技术效率和规模效率计算平均效率，见表2。

表2 2019年H市各区域基层中医药服务平均效率情况

H市中心城区、近郊区、远郊区的规模效率均值大致持平，说明H市大部分地区处于较为合适的规模。中心城区的综合效率和纯技术效率整体较高，发展较为均衡，相比之下，近郊区和远郊区仍有一定的差距。近郊区和远郊区的综合效率有效区域占比均低于50.00%，说明远近郊区的基层中医药服务效率较差。

2.1.2 非DEA有效的投影值分析

对非有效决策单元进行投影值分析，得到2019年H市非DEA有效的投影分析结果，见表3。

表3 2019年H市各区基层中医药服务投影分析结果

H11区、H13区、H15区在Y1、Y2、Y3、Y4产出上均存在不足，这三个区均未能充分利用投入获得足够的产出，而除了中医类别(助理)执业医师数外，三个区均在提供中医药服务的机构数和接受过中医药培训的医师数上存在投入冗余，H15区还需要在中医综合服务面积上进行适当减少。

2.2 Tobit回归分析

根据前期[11-13]的文献分析，国内外研究者大致将效率的影响因素划分为两类，一类是外部环境因素，主要包括社会、经济政治等因素在内的宏观外部环境；一类是医院内部因素，主要包括医疗机构特征、医疗卫生人力资源、设备设施因素、服务提供因素等。

综合考虑基层中医药的特点和数据的可得性，本文选取了10个效率影响因素，包括外部环境因素3个：人均GDP (W1)、人口密度(W2)、中医药基层机构密度(W3)；内部环境因素7个：每千人口中医医师数(N1)、每千人口中医培训医师数(N2)、每千人口中医综合服务区面积(N3)、中医医师工作效率(N4)、中医医师中医药健康管理效率(N5)、中医医师中药饮片处方效率(N6)、中医医师中医非药物疗法项次数效率(N7)。

以H市各区的综合效率、纯技术效率、和规模效率作为因变量，对基层中医药服务效率进行影响因素分析，结果如表4、表5、表6所示。

表4 H市各区基层中医药综合效率的Tobit回归结果

表5 H市各区基层中医药纯技术效率的Tobit回归结果

表6 H市各区基层中医药规模效率的Tobit回归结果

从表4可知，对基层中医药综合效率具有显著性影响的因素是中医医师中药饮片处方效率，且与综合效率呈正相关。

从表5可知，对基层中医药纯技术效率具有显著性影响的因素，也仅有中医医师中药饮片处方效率具有统计学意义，并且与纯技术效率呈正相关。

从表6可知，上述因素对基层中医药的规模效率影响均不具有统计学意义。

根据上述的结果，中医医师中药饮片处方效率是影响基层中医药综合效率和纯技术效率的关键因素。提高中医医师的中药饮片处方率，能够促进中医药服务在基层医疗中的发展。

3 讨论

3.1 基层中医药服务投入产出效率分析

2019年H市的大部分地区，尤其是中心城区，在开展中医药服务的基层机构、中医综合服务面积、中医药服务从业人员等几个方面得到了充分利用，资源配置相对合理，达到相对最优状态。九个辖区规模效率有效，这表明这些辖区在当前条件下已经达到了最佳规模效率，规模收益状态保持不变，不需要调整规模。在规模效率非有效的区域中，H03区、H15区、H16区等3个区规模收益状态递增，表明该区域投入增加的比例小于产出增加比例，现有规模较小，应增大投入量获得更大比例产出即提高效率。H08区、H09区、H11区和H13区规模收益递减，说明投入增加的比例大于产出增加的比例，现有投入规模偏大，增大投入量不会获得更大比例产出。

DEA无效的三个辖区H11区、H13区、H15区在当前规模下技术没有得到充分利用，需要在中医药服务面积、从业人员、床位等方面进一步完善，以及对基层医疗机构的管理进行改善，基层中医药健康服务效率还有很大提升空间。

3.2 基层中医药服务效率的影响因素分析

从DEA非有效区的投影值分析中可以看出，三个辖区在中医类别(助理)执业医师数上均不存在投入冗余。Tobit回归分析也表明，中医医师的中药饮片处方数是提高综合效率和纯技术效率的关键因素。而已有研究[14]表明，由于基层医疗机构的工作条件、福利待遇相对较低，发展空间有限，导致基层中医药人才匮乏、人才流失严重[15]，基层中医药人才的培养举步维艰，阻碍了基层中医药服务能力的提升。因此，吸引和培养高水平的基层中医药人才是推进基层中医药发展的必要之举。

中药饮片处方数和中医非药物疗法项次数作为中医特色指标，能够直接反应中医药技术的使用情况[16]。本文也验证了中医医师的中药饮片处方效率能够提升基层中医药服务效率，因此，要扩大中医药在基层卫生领域中的影响力，应当充分发挥中医药的独特优势。

3.3 提高基层中医药服务效率的对策探讨

3.3.1 优化基层中医药资源配置

各区的规模收益情况并不相同，基层中医药的发展不是规模越大、设备越先进就会更好，应当因地制宜，适当扩大或压缩中医药卫生资源规模，优化中医药资源投入规模和结构，合理设置中医药基础设施和服务面积，调整中医药卫生资源投入，推进基层医疗机构的内涵建设，最大限度的利用好现有的中医药资源，达到投入产出的最佳状态。

3.3.2 加强中医药人才队伍建设

基层中医药卫生事业的长足发展，关键在于中医药人才队伍的建设。应当遵循中医药人才的成长规律，完善符合中医药特点的人才培养模式，加强中医思维培养，培养一批具有扎实中医基础理论和高超中医临床诊疗技术的高素质人才。同时，加大对基层医疗机构现有人员的培训力度，保证基层中医药人才数量可及。通过出台政策和定向培养等方式，鼓励中医药人才到基层医疗机构工作，完善基层的福利保障机制，吸引和稳定基层中医药人才。

3.3.3 发挥中医药特色优势

结合本地区实际，制定出台推进本地区基层中医药发展的战略安排，明确中医药改革政策的方向，积极宣传中医药文化，逐步扩大基层中医药服务覆盖面，不断提升群众认同感，凸显中医药特色。积极推进中医药服务能力提升工程，组建多种形式的中医医联体，引导中医优质医疗资源和卫生人力资源下沉基层，加强区域间协调发展，共同推进基层中医药整体发展水平的提升。