后脱贫时代健康扶贫的实践困境与路径优化*

赵欣，郭佳，曾利辉

(四川大学华西医院，四川 成都 610041)

1 健康扶贫的实践逻辑

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央以前所未有的力度推进脱贫攻坚进程，提出精准扶贫、精准脱贫的攻坚思路，确定了“两不愁、三保障”的脱贫攻坚目标。其中，健康扶贫是精准扶贫精准脱贫方略的重要组成部分。

一方面，健康水平与农民收入存在显著正相关性。人力资本缺乏一直是制约我国农村发展的重要因素，健康人力资本对于农村经济社会发展具有重要意义。学术界对于健康状况与农民收入间的关系进行了深入研究，研究表明，健康和收入之间存在较严重的内生关系，健康冲击降低了当期和下一期收入水平，收入水平的下降又不利于抵御健康冲击，从而陷入健康状况恶化与收入水平降低的恶性循环[1]。政府卫生支出的增加、健康人力资本的提高对中国农村经济增长产生了显著的促进作用，且估计结果稳健[2]。一项针对美国南部及几个拉丁美洲国家抗疟活动的研究表明，与患过疟疾的儿童相比，未患过疟疾的儿童长大后每年的收入要多50%[3]。可见，增加对农民健康的投入和支持是提高农村劳动生产率和增加收入的重要途径。

另一方面，健康扶贫是精准扶贫的基础环节。“没有全民健康，就没有全面小康”，随着生产力提高和经济社会发展，致贫原因与贫困表现形式愈加多样化，但疾病仍然是导致贫困的突出因素。根据国务院扶贫办建档立卡数据显示，截至2013年底，我国农村贫困人口中，因病致贫因病返贫户1256万户，占贫困户总数的42.2%，2015年因病致贫返贫户占比提高至44.1%，涉及近2000万人。部分省市因病致贫、因病返贫率高达50%以上。有学者基于WHO标准对我国农村贫困家庭的灾难性卫生支出风险进行了测评，得出农村贫困家庭灾难性卫生支出发生率及平均强度分别为28.20%和0.076，明显高于非贫困家庭的17.28%、0.039[4]。因此，健康扶贫是保障贫困人口稳定脱贫的重要举措。通过一系列健康扶贫政策，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决，累计使近1000万户因病致贫返贫贫困户成功摆脱了贫困[5]。目前，我国832个贫困县已经实现脱贫摘帽，贫困人口“两不愁、三保障”已然实现，但因病致贫、因病返贫风险仍然存在，我国基本医疗卫生服务也仍存在许多短板和问题。习近平曾多次强调，“因病返贫、因病致贫是扶贫硬骨头的主攻方向，这个事情是一个长期化的、不随着2020年我们宣布消灭绝对贫困以后就会消失的”[6]。同时，精准扶贫不仅内含着摆脱贫困、实现小康的现实追求，也蕴藏着实现人的自由全面发展的当代语境。健康扶贫是促进贫困群众全面发展的基础工程，“健康是促进人的全面发展的必然要求”。

2 健康扶贫的主要举措及成效

基于“人人享有健康”的共同愿景和“人民健康优先发展”的战略定位，党的十八届五中全会将“健康中国”上升为国家战略。随后，针对精准扶贫中的因病致贫、返贫问题，2015年，习近平在中央扶贫工作开发会议上作出健康扶贫的重要部署，强调“对因病致贫或返贫的群众给予及时有效救助”“保障贫困人口享有基本医疗卫生服务”。2016年，国家卫生计生委等15个部门联合印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，从分类救治和减轻负担等方面解决贫困群众治病难、治病贵等问题，提升农村贫困人口医疗保障水平；通过机构建设和一对一帮扶解决贫困地区医疗水平较低的问题。2017年，国家卫生计生委、民政部等多部门联合制定《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》，明确了“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”的健康扶贫举措。2018年，国家医保局、财政部、国务院扶贫办联合印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》，明确提出到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助保障范围。至此，健康扶贫从顶层设计到具体实施框架基本形成。

总体来看，我国健康精准扶贫主要有以下举措，一是精确到人、精准到病、分类救治，建立健康档案，为农村贫困人口家庭提供健康管理服务，解决治病难问题，减少疾病存量。二是通过开展预防性医疗服务，加大各类疾病防控力度，加强健康促进和健康教育工作，严格控制疾病增量。三是通过医保、大病保险和医疗救助政策，大幅度降低贫困人口医疗费用，减轻经济负担。四是通过贫困地区医疗机构建设、对口帮扶等方式提高贫困地区医疗卫生服务水平和能力。

作为打赢脱贫攻坚战的七大行动之一，健康扶贫支撑整体扶贫目标实现[7]，贫困人口基本医疗有保障目标全面实现。其一，医疗卫生服务的技术可及性明显增强。一方面，贫困地区医疗卫生服务体系建设取得重大进展，党的十八大以来，中央财政累计投入资金1.4万亿元，大力支持扶贫任务重的25个省份卫生健康事业发展，同口径年均增长11.6%[8]。另一方面，对口帮扶推动优质资源下沉。1007家城市三级医院累计选派超8万人次医务人员，对口帮扶832个贫困县的1172家县级医院[8]。此外，我国现已实现国家级贫困县远程医疗网络全覆盖，并逐步向乡镇医院延伸，极大提升了技术可及性。其二，医疗卫生服务的经济可及性增强。2018年以来，医保扶贫政策累计惠及贫困人口4.8亿人次，帮助减轻医疗负担近3300亿元[8]。全国贫困患者医疗费用个人平均自付比例控制在10%左右，部分省市特困人员医疗费用100%报销，极大地减轻了医疗费用负担。其三，疾病预防关口前移，重点传染病和地方病防治取得积极进展。贫困地区艾滋病高发态势得到全面遏制，结核病、包虫病得到全面控制并逐步消除。

3 后脱贫时代健康扶贫的实践困境

我国脱贫攻坚已取得“令全世界刮目相看的重大胜利”，现行标准下农村贫困人口全部脱贫，其中，健康扶贫的支撑作用尤为显著。但健康扶贫无法“毕其功于一役”，夯实和巩固健康扶贫成果的任务艰巨，尤其在百年一遇的疫情冲击和疫情防控常态化态势下，健康扶贫的重要性更加凸显。彻底消除绝对贫困后，健康扶贫仍将是一项长期任务，因此，分析健康精准扶贫中存在的问题以及后脱贫时代健康扶贫的困境尤为重要。

3.1 疾病预防和健康宣教相对薄弱

“预防是最有效的健康策略”，健康精准扶贫在加大贫困地区疾病防控力度和加强贫困地区健康促进工作方面取得了积极成效，但仍未跳出“以治病为中心”的基本框架。其一，疾病预防属于隐性指标，在健康扶贫目标任务层层压实的情况下，有限的医疗资源和资金被优先用于治病救人。其二，贫困群众更易陷入“重治疗轻预防”的“健康陷阱”。调研发现，因病致贫人群普遍年龄偏大、学历偏低，对医疗保障、公共卫生以及医疗服务等相关政策的关注度不高，健康意识不足[9]。其三，家庭医生签约项目作用有限。2018年，国家卫健委发布《建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案》，为贫困人口提供健康扶持。但从实践层面上看，建档立卡贫困户家庭医生团队的签约率较高，但认可度相对较低。根据李心怡等对青海、甘肃省四个县区的调研结果，“部分家庭医生签约居民健康意识薄弱、依从性、主动性不强，且部分居民对签约服务认可度和信任度低。”[10]农村地区推进家庭医生签约服务工作也面临诸多问题，吴立红等依据TOPSIS法优先排序得到排名靠前的3个问题分别为家庭医生数量不足、能力水平不高及信息化建设滞后[11]。

3.2 健康扶贫中的福利依赖现象较为严重

兜底性的健康扶贫意在彻底解决影响贫困群众发展的健康问题，让“一人生病，全家返贫”成为历史。基本医疗保险、大病保险、医疗救助为贫困患者筑牢三重保障，“先诊疗后付费”“一站式结算服务”给贫困患者带来了极大的便利。但高水平的医疗保障也带来诸多问题。其一，地方政府层层加码加价，将减轻贫困患者的医疗负担作为健康扶贫的主要政策目标，不断提高报销比例，加之筹资渠道单一，政府财政压力较大。其二，高水平的医疗保障可能诱导过度医疗，且由于监管缺失，可能造成医保资金使用效率低下和精准度不高的问题。贫困户医疗保障系统全面，保障水平较高，冒充或盗用贫困户身份信息住院就医等骗保现象时有发生。2019年国家医保局继续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，全年共追回资金115.56亿元[12]。

3.3 基层医疗服务能力仍有待提升

在精准扶贫中，国家每年投入大量专项资金用于贫困地区医疗卫生事业发展，医疗对口帮扶也促使人才、技术等资源进一步下沉，经过几年的努力，贫困地区医疗服务能力较之以往有了实实在在的提升，但与我国推进健康中国战略，提供“全方位全周期健康服务”的目标相比、与群众对医疗卫生服务的需求相比，还有很大差距，现有水平也难以适应后扶贫时代健康扶贫的新要求。农村基层医疗卫生短板主要体现在两个方面，一是医疗卫生硬件条件较差，大多乡镇卫生室专业设备缺乏，仅能进行简单的诊疗和检查。二是基层医疗卫生人才缺乏。一方面，人才数量有待充实，农村基层卫生医疗机构普遍存在人才引进难、流失严重的问题，基层医疗卫生服务网络亟待加强。2019年，每千农村人口乡镇卫生院人员1.56人[13]，远低于全国2.59人的平均水平。另一方面，人才素质有待提升。乡(镇)村两级医疗从业人员学历普遍较低(见表1)，就医质量难以保证，同时也制约了医疗卫生硬件作用的发挥，一些地方购入新型大型医疗设备，利用率却不高。

表1 2019年卫生人员学历和职称构成(%)

3.4 健康扶贫长效机制仍未建立健全

目前，各地纷纷探索建立健康扶贫的长效机制，一些地区成果初显。但大多仍是以往政策的延续或升级版，尚未建立起多元化的投入机制、持续性的技术支撑机制以及高效的部门协调机制。第一，健康扶贫通过医疗保险和医疗救助为贫困人口提供多重保障，主要资金来源于中央和地方财政，加之保障水平高，财政压力大。我国专项扶贫、行业扶贫、社会扶贫“三位一体”的大扶贫格局在脱贫攻坚中起到了重要作用，但在健康扶贫中，社会力量参与十分有限。第二，技术和人才是制约贫困地区医疗卫生服务水平提升的主要原因，而贫困地区医疗技术与人才的内生发展能力十分有限，对口支援和帮扶成为重要推动力，但目前，如义诊等送医下乡活动并未常态化展开。第三，健康扶贫涉及扶贫部门、人社部门、民政部门、卫生计生部门、残联妇联以及一些社会组织和协会等, 各个部门之间的互动方式、衔接机制等直接影响健康扶贫的实施效果[14]。目前，健康扶贫各部门间高效的协调机制尚未建立健全，缺乏综合协调也导致扶贫成本增加。

4 后脱贫时代健康扶贫的路径优化

我国现已完成消除绝对贫困的历史任务，现行标准下贫困人口全部脱贫，贫困县全部摘帽，但在过渡期内，仍将实行“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”。在后脱贫时代，贫困人口的健康问题仍然是其稳定和可持续发展的重大隐患，也是乡村振兴和健康中国战略的一大短板，仍需高标准高质量推进健康扶贫工作。

4.1 形成预防为主的健康格局

在后脱贫时代，健康扶贫理念应从“以治病为中心”转向“以预防为中心”，形成“预防为主，防治结合”的健康格局。一方面，进一步开展农村贫困人口大病专项救治工作和慢病签约服务，实现大病患者应治尽治、不落一人，优先为老人、儿童、孕产妇等重点人群提供家庭医生签约服务和慢病综合防控，为贫困人口提供行为干预、健康评估等个性化服务，做到签约一人、履约一人，化解因病致贫、因病返贫风险。另一方面，积极提升贫困人口健康素养，培养健康生活方式，增强疾病防控意识。一是要结合乡村振兴战略，加强贫困地区农村人居环境治理，加大农村公共卫生资金投入，更加注重贫困地区健康风险管控，广泛动员农民群众正确处理农业生产废弃物及生活垃圾，打造美丽乡村和健康乡村。二是要加强健康宣教，利用宣传手册、微视频讲解等农民群众喜闻乐见的方式进行健康卫生宣传教育，指导科学用药，宣传和普及健康素养基本知识与技能，提升贫困人口健康素养。

4.2 合理确定健康扶贫福利边界

在后脱贫时代，健康扶贫工作重点转向预防为主，更加需要适度的医疗保障，防止引发社会不公和道德风险。一是要明确“基本医疗保障”的内涵和标准，设立兜底底线，合理确定医保报销比例，避免层层加码。二是要提高健康扶贫的精准度，实施贫困人口医疗保障特殊情况一事一议政策，防止一刀切，做到精准管理、精准保障。三是加强监督约束，限制过度医疗。建立健康扶贫督导检查制度，尤其要加强乡镇卫生院诊疗规范，严格考核问责。医保付费机构要加强事前约束和事中事后的监督核查，因患者个人行为导致的过度医疗而产生的医药费用由患者自付，因医疗机构导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构自行承担。

4.3 加强基层医疗服务能力建设

健康是人民群众美好生活的基本前提，当前，我国医疗卫生事业发展仍不充分不平衡，农村地区尤其是贫困地区医疗卫生服务水平与人民群众需求差距较大，须大力加强基层医疗服务能力建设，让健康乡村服务于乡村振兴和经济社会发展全局。一是加强县域医疗卫生资源规划，合理配置医疗资源，既要避免一些地方医疗资源紧张的状况，也要避免资源闲置和医院盲目扩张。二是推进县域医疗共同体建设，发挥县医院带动作用，构建以县带乡、以乡促村的联动机制。三是持续开展“优质服务基层行”活动，通过大型三甲医院的对口帮扶、定期义诊、医生多点执业等方式，促进优质资源下沉。四是加强基层医疗卫生人才队伍建设。一方面，加强在职人员进修培训，大力发展远程继续教育，切实提高业务水平，尤其加大乡、村两级医疗人员培养力度。另一方面，完善激励机制，吸引优秀人才服务基层医疗卫生事业。五是实施医疗服务志愿者接力计划，招募青年卫生志愿者赴贫困落后地区开展诊疗、预防等志愿服务，助力贫困地区医疗卫生事业发展。

4.4 建立健全健康扶贫长效机制

在后脱贫时代，健康扶贫仍将是一项长期、艰巨的任务，须积极构建健康扶贫的长效机制，保障贫困群众的健康权利，支撑贫困地区稳定可持续发展。首先，兜底性的健康扶贫政策要兼具可持续性和较高水平，需要积极动员社会力量参与，形成多元化的投入机制。政府要搭建社会力量参与健康扶贫行动的信息对接平台，畅通社会力量参与健康扶贫的渠道，加强资金监管，提高资金使用效率，加强媒体宣传，引导广大企业、社会组织及各界爱心人士积极参与健康扶贫行动。其次，常态化开展各类送医下乡活动，探索三甲医院驻点常态化帮扶贫困地区医院的机制，创新帮扶模式，拓展帮扶内容，为贫困地区提供稳定可持续的技术和人才支撑。最后，加强部门协作，落实责任分工，避免各自为政，提升健康扶贫的效率和质量。