“十四五”期间我国家庭医生发展与改革路径探析*

张志霞，孙骏玉，方鹏骞

(1.武昌理工学院健康与护理学院，湖北 武汉430030 ；2.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院；3.华中科技大学健康政策与管理研究院(智库) )

我国将家庭医生制度上升至国家战略源自《国务院关于建立全科医生制度的指导意见[1]〗》2011年的颁布。自《国务院医改办关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》[2]2016年的发布，我国正式进入家庭医生时代。家庭医生制度的实施是我国医疗卫生服务模式转变的重要举措，其发展与变革利于基层医疗卫生服务水平的提高，是我国分级诊疗推进的重点着力点[1]。《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》(国卫基层发〔2018〕35号)[3]中指出我国家庭医生主要是在基层医疗卫生机构注册的全科医生，执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择基层医疗卫生机构执业的临床医师。

“十四五”时期是我国全面建设社会主义现代化强国的开局起步期，是建设社会主义现代化国家新征程的关键时期。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出推进健康中国建设，构建强大的公共卫生体系，健全医防融合机制，促进“互联网+医疗健康”发展，制定全科医生转岗培训，加强基层人才队伍建设[4]。

本文在回顾我国医生制度“十三五”时期发展状况的基础上，提出了家庭医生的职责和定位，以提升签约服务质量为导向的家庭医生培养体系建设，高效联动激励机制建设的必要性和基本医疗保险制度政策助力家庭医生签约服务的发展战略，并提出了加强家庭医生首诊转诊服务功能，完善家庭医生人力资源培养体系，制定人才评价标准，优化薪酬待遇保障机制，提高家庭医生薪酬待遇水平和家庭医生服务纳入医保支付范围这4个实现路径，以期为我国如何科学开展家庭医生“十四五”发展规划提供理论基础，促进我国基层公共卫生服务发展行稳致远。

1 “十三五”期间我国家庭医生人力资源发展现状分析

1.1 规模分析

由表1可知，2016～2019年间，我国医院、社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院中全科医生的人数逐年稳步递增。据《2020中国卫生健康统计年鉴》数据显示[5]，2019年我国乡镇卫生院中全科医生数量为161658人，占比49.6%。

表1 2016～2019年我国全科医生数量

1.2 地区分布

如表2所示，2016～2019年间，我国东部、中部和西部地区全科医生的数量均以较快速度逐年增长。在数量构成比上，东部地区(如北京市、上海市和浙江市等经济较发达的地区)全科医生的占比高于中部和西部地区并保持至今。《2020中国卫生健康统计年鉴》数据显示[5]，2019年东部地区全科医生数量为192116人，占比52.6%。

表2 2016～2019年我国不同地区全科医生数量

如图1所示，2016～2019年间，我国不同地区每万人口全科医生数每年均稳步增长，其中东部地区增长速度较快。根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)[1]要求，我国家庭医生的签约人数应不超过2000人每人。我国现阶段的家庭医生主要来源于全科医生，由此可见，我国现阶段家庭医生的数量显然不足，数量规模欠缺，人员配置仍需加强。

数据来源：《2016～2020中国卫生健康统计年鉴》

1.3 执业环境

1.3.1 医院内部执业环境 “十三五”期间，随着《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[1]《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》[3]等系列政策的出台，家庭医生人力资源发展状况持续改善，从业人数不断增加，经费投入占比逐渐增加，收入结构逐步调整。但据文献报告，现阶段，我国家庭医生仍存在薪酬待遇差、人力资源结构不合理等问题[6]。

1.3.2医院外部执业环境 《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[3]于2011年提出了家庭医生的培养制度，进一步规范了家庭医生的保障体系和制度建设，这些方案的颁布标志着家庭医生制度的建立已上升为国家战略建设。随着我国一系列的改革，家庭医生的职业环境不断趋好，家庭医生团队签约服务全面铺开，签约率逐年上升，但是基本家庭医生的保障体系不完备，缺乏完善的法律法规体制。

1.4 小结

“十三五”时期，我国家庭医生制度及服务体系的发展取得了一定成绩，已成为基层卫生医疗服务的重点组成部分。人力资源发展状况持续改善，服务数量不断提高，人员经费投入占比提高[7]，每万人口全科医生的数量逐年递增，薪酬结构逐步调整，家庭医生签约服务全面铺开[6]等。但还存在部分薄弱环节，比如家庭医生制度不完善，人力资源数量规模仍低于国家标准，人才队伍建设相对滞后，职称配置结构不合理，角色和功能定位不清晰，薪酬待遇差，保障体系不完备，服务质量低下，“签而不约”的现象严重[8, 9]等。本文通过对“十三五”时期我国医院人力资源发展状况进行分析，旨在探索“十四五”时期我国医院人力资源发展战略与实现路径，为“十四五”规划编制奠定良好的基础，谋远谋深，高质量做好“十四五”规划编制工作。

2 “十四五”期间家庭医生制度及其服务体系发展战略

2.1 家庭医生的职责和定位

综合分析国外发达国家(如美国和英国等)家庭医生制度，探究家庭医生的职责和定位发现，国外如美国，英国，丹麦分级诊疗制度比较完善，家庭医生角色和权责清晰，社会认可高，由接受专业化培训的技术人员承担，为居民提供专业的常见病的连续化诊疗和公共卫生服务等[7]。

在我国，家庭医生是由全科医生或者乡村医生来担任，角色模糊，定位和权责不清晰[8]。“十四五”期间，我国将进一步明确家庭医生基层“守门人”的角色，精准家庭医生的职责，设立独立的家庭医生职业，开设社区家庭诊疗场所，使其不再依附于社区卫生工作人员或者村医。借鉴国外发达国家的经验，进一步明确家庭医生签约服务内容如健康档案管理、基本公共卫生管理、健康咨询以及相关的慢病管理等，因地制宜制定具体详细的岗位职责内容及要求，提高家庭医生服务质量，提升服务效率。

2.2 以提升签约服务质量为导向的家庭医生培养体系建设

人才是发展的核心竞争力，“十四五”期间，我国要将家庭医生的人力资源培养战略提到与家庭医生制度发展战略相同的高度。人力资源建设不仅在数量型上有所发展，更要注重向质量型发展，力争塑造职称宽窄合适的金字塔型的专业人才梯队。

2012年以来，我国家庭医生教育培养主要来源于“5+3”模式培养的全科医生，人员结构配置偏低，服务能力有限，学历结构相比美国“4+4+1+2”、英国“5+2+3”和德国“6+18+3”教育培养模式[7]下的精英家庭医生相差甚远。

2019年，国家卫健委在《加强家庭医生签约服务工作》[10]中明确提出以提升签约服务质量为导向的家庭医生服务能力的建设，提高家庭医生上门服务的能力，培养具备慢性管理、康复护理、安宁护理、中医药护理和公共卫生服务等知识和技能的家庭医生。此外，通知中还指出，我国将进一步加强卫生健康信息平台建设，推进“互联网+”签约服务，这就需要具备能用互联网、手机APP为签约居民提供线上诊疗等服务的信息处理能力的家庭医生。

“十四五”期间，我国将进一步完善和优化家庭医生人才培养体系，制定人才培养考核目标，

以其进一步提升家庭医生的人力资源结构，缩小家庭医生与专科医生整体素质的差距，从而改变国民对传统家庭医生的狭隘认知，进而提升其社会地位和社会信任度。

2.3 高效联动激励机制建设的必要性

完善的激励机制有利于实现人才价值提升，激发工作效能。“十四五”期间，将继续建立以岗位价值、实际工作量以及服务质量等为综合考核指标的绩效薪酬分配机制，体现家庭医生劳务价值的同时，调动其改善服务质量、开发个性化服务的积极性，助力形成签约服务的良性发展态势。除了传统的激励机制以外，还可以开展基于胜任力的目标激励和薪酬机制[11]，增强家庭医生对自身胜任力的关注，从而调动其从业积极性。

“十四五”期间，将进一步结合当下家庭医生签约服务的政策目标，参考家庭医生签约服务质量评价指标，制定特性化的有别于公共卫生服务评价或社区卫生服务评价的家庭医生签约服务绩效评价。建立医保结余留用政策、按人头付费和按病种付费的政策，进一步完善形成对家庭医生具有约束和激励作用的复合管理机制。

2.4 基本医疗保险制度政策(简称“医保”)助力家庭医生签约服务

家庭医生签约服务是“强基层”，是促进各级各类医疗卫生服务有效衔接的重要手段。《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》[12]提出完善签约服务保障，运用医保支持政策推动落实签约服务费。“十三五期间”，我国已有17个省(直辖市、自治区)出台了相关文件要求基本医疗保险制度(以下简称“医保”)支持家庭医生签约服务[13]。“十四五”期间，我国将继续全面执行家庭医生服务纳入医保支付范围政策，建立由医保基金、基本公共卫生经费、签约居民个人和政府财政等渠道为家庭医生签约服务费筹资。

3 “十四五”期间家庭医生制度改革路径探析

3.1 加强家庭医生首诊转诊服务功能

目前我国“基层首诊、双向转诊”并未完全铺开，分级诊疗的实施严重滞后[7]。“十四五”期间，应进一步强化家庭医生基层首诊制的服务功能，加快分级诊疗的建设步伐。落实家庭医生基层首诊转诊制度，首先应加强家庭医生人才队伍建设，提高其岗位胜任力；同时借鉴美国、英国、丹麦等国家的家庭医生制度[7, 14]，明确家庭医生的角色和权责，清晰其功能定位，提高家庭医生处理签约对象常见病和高发病的能力，丰富签约内容，从而提高签约对象的就诊率。其次，应助力推进家庭医生服务医保支付体系的建设，借鉴丹麦的“转诊信”制度[7]，将转诊信和医保报销力度相结合，拉大由家庭医生进行转诊和非转诊之间的医保报销力度和赔付标准，通过诊治费用约束居民盲目前往大医院就诊；最后，加强医联体建设，实现医疗信息在基层和上级医院间的就医信息共享，简化就医流程，使患者切实体会到转诊的便捷性与实惠性，以其提高基层家庭医生的首诊和转诊率。

3.2 完善家庭医生人力资源培养体系，制定人才评价标准

人才是一切发展的根本，家庭医生的数量和质量直接决定家庭医生体制的发展。优化家庭医生人力资源结构，应注重人才的培养。在制定“十四五”家庭医生人力资源规划前，应以“十三五”期间制定的家庭医生签约内容[3, 10]为导向，再次梳理人才评价标准，全面掌握人才状况，进行岗位胜任力的培养和评价。

展望“十四五”，优化基层家庭医生人力资源结构，首先需要完善家庭医生教育培养体系，规范细化全科医生与家庭医生的差异性培养，将家庭医生从全科医师培养系统中分离出成为平行学科；第二，在继续推广全科医生“5+3” 教育培养模式的基础上，增设博士学位试点，建立本科-硕士-博士教育层次，形成连续性、延展性、全面性的家庭医生教育体系；第三，借鉴美国、英国、澳大利亚等国家庭医生占比临床医生45%以上的成功经验[14]，进一步扩大家庭医生招生规模，加大家庭医生人员比重，使之与专科医生齐头发展；最后，根据签约服务内容，针对性的培养具有岗位胜任能力的家庭医生。

3.3 优化薪酬待遇保障机制，提高家庭医生薪酬待遇水平

薪酬公平性是激励员工的主要手段，绩效考核体系是主要的牵引和约束手段，明确绩效体系，严格考核指标，拉开薪酬差距，可有效促进家庭医生服务质量的提升[15]。我国家庭医生的薪酬主要为单次服务项目费和0～150元不等的年签约费，远远低于薪酬为社会平均收入3.5倍的美国[7]，所以，改善家庭医生执业内部环境，提升家庭医生待遇，调整薪酬结构，优化薪酬待遇、提高从业积极性是改善我国家庭医生签约服务的重点。

“十四五”期间，我国将继续完善家庭医生绩效评价和薪酬制度，完善家庭医生岗位评价标准，以岗位能力为导向改革薪酬体系，制定个性化的签约服务绩效评价标准。首先，增加部分经济欠发达地区全科医生的岗位吸引力，加大政策和财政投入力度，落实家庭医生的编制、简化聘用管理流程。再者，加大非经济性激励因素的比重。根据现代薪酬理论，广义的薪酬还应包括非经济性激励，比如组织良好的社会声誉，匹配的工作环境，明确的晋升通道，及受人尊重的社会环境等，偏远地区要注重优化家庭医生的工作环境、生活保障，确保医保基金和基本公共卫生项目经费的及时拨付，创造增加家庭医生学习培训机会，打开职称晋升通道，优化职称晋升倾斜政策。最后，推进地方基层卫生服务机构医疗服务价格调整，制定家庭医生团队服务完整的价格体系，提高服务的交通和人工成本，推动劳务性收费，提升和医疗服务体系价格的同质化。

3.4 家庭医生服务纳入医保支付范围

“十三五”期间，我国已对医保政策支持家庭医生签约服务文件设定了基调，《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2016〕1号)[16]中提出医保政策支持家庭医生签约服务及具体要求。

“十四五”期间，我国将继续充分发挥医保的杠杆、支撑作用，发挥医保资金统筹的作用，助推医疗服务市场和医疗产业健康发展，将家庭医生服务纳入医保支付范围，吸引更多的居民签约并下沉社区就诊，促进家庭医生制度的良性发展。第一，完善以医保为支撑的相关惠民政策，如降低医保起付线、扩展基本用药目录、提高转诊报销比例、简化报销流程、购买签约服务包等；第二，合理提高居民医保政府补助标准和个人缴费标准，保证家庭医生各项服务医保报销比例，提高居民选择家庭医生服务的意愿；第三，实行一级定点医疗机构(如社区卫生服务中心)高报销比例的政策； 最后，融合家庭医生签约和医保签约工作，将医保支付与签约工作考核结果挂钩。