急性缺血性脑卒中患者血清CCCK-18、CTRP3水平变化及临床意义

李 霞， 陈艳洁， 刘泽民， 李艳琴， 段玉香， 张凤莲

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是各种原因导致脑组织血液供应障碍而坏死，为最常见卒中类型，占全部卒中60%～80%，具有发病急、进展快、预后差的特点，及早评估其病情及预后状况对改善患者预后具有重要意义[1]。研究表明，细胞凋亡、炎症反应、氧化应激参与了AIS病情进展[2,3]。细胞角蛋白是一种骨架蛋白，细胞凋亡过程中可裂解成为半胱氨酸蛋白酶裂解细胞角蛋白-18(CCCK-18)，释放入血液[4]。补体1q肿瘤坏死因子相关蛋白3(CTRP3)是一种脂肪因子，具有抗凋亡、炎症、氧化应激和促进血管生成等作用[5]。因此，笔者探讨二者与患者病情和预后的关系，以期为临床制定治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月-2020年12月收治的163例AIS患者为AIS组，其中男101例，女62例；年龄41～83(63.34±8.12)岁；体质指数19～29(22.77±2.78)kg/m2；纳入标准：(1)经头部MRI/CT确诊，符合文献[6]诊断标准；(2)首次发病；(3)发病至入院时间≤72 h；(4)年龄≥18岁；(5)临床资料完整者；(6)患者及家属均知情研究。排除标准：(1)出血性脑卒中者；(2)血液、免疫系统疾病者；(3)心、肝、肾重要器官功能损害者；(4)近2 w有感染者；(5)脑外伤、硬膜下出血、脑转移瘤、原发脑肿瘤等非脑血管病事件者。另选取同期72例体检健康者为对照组，其中男45例，女27例；年龄34～86(62.84±8.74)岁；体质指数18～28(22.54±2.63)kg/m2；两组一般资料对比无差异(P>0.05)。本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 基础资料收集 收集AIS患者基础资料，包括性别、年龄、体质指数、梗死面积、吸烟史、饮酒史、病史和入院时血压、TC、TG、HDL-C、LDL-C。

1.2.2 血清CCCK-18、CTRP3水平测定 采集AIS患者入院时和对照组体检时静脉血，3000r/min离心10min(半径8 cm)，取上清，酶联免疫吸附法测定血清CCCK-18、CTRP3水平，试剂盒由上海梵态生物科技有限公司提供，货号：FT-P32444R、FT-P33264R。

1.3 病情和预后评估 AIS患者入院后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]评估病情严重程度，共11个项目，分值0～42分，得分越高则神经功能缺损越严重，根据NIHSS评分将患者分为轻度缺损组(≤4分，n=49);中度缺损组(5～20分，n=76);重度缺损组(>20分，n=38)。对AIS患者随访3个月，采用改良Rankin量表(mRS)[8]评估预后情况，包括6个项目，分值0～5分，得分越高预后越差，根据mRS评分将患者分为预后不良组(>2分，n=66)和预后良好组(≤2分，n=97)。

2 结 果

2.1 AIS组与对照组血清CCCK-18、CTRP3水平比较 AIS组血清CCCK-18水平(158.41±47.19)U/L明显高于对照组(88.61±14.06)U/L，CTRP3水平(86.35±14.51)μg/L明显低于对照组(140.74±31.11)μg/L，差异具有统计学意义(t=12.229、-18.298，均P<0.001)。

2.2 不同病情严重程度AIS患者血清CCCK-18、CTRP3水平比较 轻、中、重度缺损组血清CCCK-18水平逐渐提升，CTRP3水平逐渐降低(P<0.05)(见表1)。

2.3 AIS组血清CCCK-18、CTRP3水平与NIHSS评分的相关性 Spearman相关性分析显示，AIS组血清CCCK-18水平与NIHSS评分呈正相关，CTRP3水平与NIHSS评分呈负相关(rs=0.661、-0.712，均P<0.001)。

2.4 AIS患者预后不良影响因素的单因素分析 预后不良组年龄、梗死面积、糖尿病史比例明显大于预后良好组，NIHSS评分、CCCK-18水平明显高于预后良好组，CTRP3水平明显低于预后良好组(P<0.05)(见表2)。

表2 AIS患者预后不良影响因素的单因素分析

2.5 AIS患者预后不良影响因素的多因素Logistics回归分析 以年龄、梗死面积、糖尿病史、NIHSS评分、CCCK-18、CTRP3为自变量，预后为因变量(不良=1，良好=0)，多因素Logistics回归分析显示，大面积梗死、高NIHSS评分、高CCCK-18水平为AIS患者预后不良独立危险因素，高CTRP3水平为独立保护因素(P<0.05)(见表3)。

表3 AIS患者预后不良影响因素的多因素Logistics回归分析

2.6 血清CCCK-18、CTRP3水平对AIS患者预后不良的预测价值 ROC曲线显示，血清CCCK-18、CTRP3水平预测AIS患者预后不良的AUC、最大约登指数、截断值、敏感度、特异度为0.819(95%CI0.751～0.875)、0.516、163.84U/L、74.24%、77.32%和0.805(95%CI0.735～0.863)、0.551、85.06 μg/L、78.79%、76.29%，CCCK-18+CTRP3预测AIS患者预后不良的AUC为0.892(95%CI0.833～0.935)，明显大于CCCK-18、CTRP3单独预测(Z=3.469、3.111，P=0.001、0.002)，最大约登指数、敏感度、特异度为0.678、86.36%、81.44%(见图1)。

图1 血清CCCK-18、CTRP3水平对AIS患者预后不良的预测价值

3 讨 论

细胞凋亡在脑缺血过程中发挥主导作用，AIS后因血液供给减少，细胞能量供给匮乏，可起到细胞内部凋亡因子，激活细胞凋亡通路，引起相应细胞因子活化，诱导细胞凋亡，加重神经细胞破坏[9]。细胞角蛋白为细胞骨架的中间丝蛋白家族中最大亚类，在胞内与其他辅助蛋白形成复杂网络系统，维护上皮细胞的完整性，CCCK-18为细胞角蛋白一种细胞碎片，当上皮细胞凋亡时则会进入血液[10,11]。近年来大量研究发现，慢性乙型肝炎、肿瘤等与细胞凋亡相关疾病血液中均可检测到CCCK-18大量表达[12,13]。另有研究发现，CCCK-18高表达为头部损伤后继发脑梗死、恶性中脑动脉梗死的独立危险因素[14]。本研究结果显示，AIS组血清CCCK-18水平明显高于对照组，且随着神经缺损程度加重而进一步提升(P<0.05)，说明CCCK-18参与了AIS病情进展，考虑原因是AIS后缺血缺氧导致部分细胞凋亡，裂解的CCCK-18碎片进入血液，随着梗死面积增加，细胞凋亡加重，释放入血液中的CCCK-18碎片进一步增加[13]。本研究结果显示，预后不良组血清CCCK-18水平明显高于预后良好组，高血清CCCK-18水平为AIS患者预后不良独立危险因素(P<0.05)，分析是血清CCCK-18水平越高反映AIS患者脑细胞凋亡越严重，梗死范围越大，因此血清CCCK-18水平越高患者预后越差，本研究结果也显示，大面积梗死为AIS患者预后不良独立危险因素(P<0.05)。

炎症反应和氧化应激在脑缺血后损伤中占有重要地位，脑缺血后炎症反应是以脑微血管内白细胞聚集，穿过血管壁浸润脑组织为标志的急性炎症过程，可引起继发性脑损害[15]。同时脑缺血损伤后大量炎性细胞浸润，释放自由基可引起氧化应激，损伤多种细胞功能，导致脑细胞死亡，也可加剧脑组织损害[16]。CTRP3是新近发现的一种脂肪因子，主要表达于脂肪组织，以内分泌形式通过机体循环在多种器官组织中发挥其生物学效应。研究通过脂多糖诱导炎症反应发现，CTRP3能通过抑制核因子-κB通路活化、降低肿瘤坏死因子-α和白介素-6等促炎因子表达，抑制脂多糖诱导炎症[17]。Ma等[18]通过链脲霉素建立糖尿病心肌病发现，CTRP3能通过激活腺苷酸激活蛋白激酶和蛋白激酶B抑制高糖诱导的炎症反应、氧化应激和细胞凋亡。本研究结果显示，AIS组血清CTRP3水平明显低于对照组，且随着神经缺损程度加重而进一步降低(P<0.05)，说明CTRP3参与了AIS病情进展。进一步分析显示，预后不良组血清CTRP3水平明显低于预后良好组，高血清CTRP3水平为AIS患者预后不良独立保护因素(P<0.05)，考虑与CTRP3具有抗凋亡、炎症、氧化应激作用有关，但目前尚缺乏CTRP3在AIS患者脑组织活检标本的病理研究，其具体作用还有待进一步证实。

线粒体是细胞内能量产生和代谢中心，与AIS后神经损伤密切相关[19]。近期Gao等[20]建立氧葡萄糖剥夺/复氧建立海马神经元细胞线粒体损伤模型发现，CTRP3表达明显受阻，上调CTRP3表达能通过激活腺苷酸激活蛋白激酶/沉默信息调节因子1-过氧化物酶体增殖物激活受体γ辅激活因子1α保护AIS中的线粒体生物生成和功能。

综上所述，AIS患者血清CCCK-18水平上调，CTRP3水平下调，与病情严重程度和预后不良有关，联合检测二者能提升预后不良预测价值。但本研究为初步研究，关于CCCK-18、CTRP3与AIS病情和预后的关系尚不完全明确，还有待进一步研究证实。