天冬氨酸转氨酶与血小板比值指数对早产儿肠外营养相关性胆汁淤积症的预测价值

蔡思铭 岑红霞 廖赵妹 陈剑标

肠外营养相关性胆汁淤积症(parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC)是早产儿肠外营养相关性肝损伤最常见的表现形式，特别是一些极低体重早产儿，PNAC发生率可达18%～24%[1-2]。目前临床诊断PNAC是通过检测直接胆红素(direct bilirubin，DB)水平，但是有许多患者DB水平不是逐步增加，而是突然增加到PNAC诊断水平[3]。很多研究显示天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数(aspartate aminotransferase(AST)-to-platelet(PLT)ratio index，APRI)是评估肝纤维化的可靠指标[4]，PNAC的病理学改变表现为胆管增生到汇管区炎症，发展到桥接纤维化，再到肝硬化[5]。因此。本研究探讨了早期监控APRI对早产儿PNAC的临床预测价值。

资料与方法

一、临床病例资料

回顾性分析海南医学院第二附属医院2018年3月至 2020年2月实施肠外营养治疗的极低体重早产儿132例。纳入标准：早产儿体重<1 000 g，肠外营养治疗>2周，生存时间>4周。排除标准：伴发先天性畸形早产儿，伴发甲状腺功能减退、先天性血小板紊乱、凝血功能障碍、胆结石等病变。132例极低体重早产儿根据PNAC诊断标准(DB>2.0 mg/dL)，分为PNAC组和非PNAC组，从表1可见，PNAC组和非PNAC组在性别组成和出生后Apgar 评分方面无显著性差异(P>0.05)，PNAC组胎龄和婴儿体重显著低于非PNAC组(P<0.05)。

二、实验室观察指标以及APRI计算方法

实施肠外营养治疗后第1、2、3周，记录所有早产儿DB、AST、PLT，计算APRI=(AST测量值/40 IU/L)/(PLT测量值/100×109/L)[6]。

三、统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理。计量资料组间比较采用 t 检验，计数资料采用χ2检验，受试者操作特征(receiver operatingcharacteristic，ROC)曲线确定曲线下面积(area under curve，AUC)，计算APRI对早产儿PNAC的临床预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组实验室指标动态变化的比较

从表2可见，肠外营养治疗后第一周PNAC组APRI显著高于非PNAC组(P<0.05)，DB、AST和PLT在两组之间无显著性差异(P>0.05)；肠外营养治疗后第二周PNAC组APRI和DB显著高于非PNAC组(P<0.01)，PLT显著低于非PNAC组(P<0.05)，AST在两组之间无显著性差异(P>0.05)；肠外营养治疗后第三周PNAC组APRI、DB和AST显著高于非PNAC组(P<0.05和P<0.01)，PLT显著低于非PNAC组(P<0.01)。

表1 两组一般临床资料的比较

表2 两组肠外营养治疗第一、二和三周后两组实验室指标的比较

二、早期监控APRI对早产儿PNAC临床预测价值分析

经 ROC曲线分析，APRI曲线下面积(AUC)为0.701(95%CI0.559～0.861)，截断值(Cut-point value)取0.43，诊断效率最高，敏感度为78.6%，特异度为73.1%。见表3和图1。

表3 肠外营养治疗第一周后APRI对PNAC的预测值分析

图1 APRI诊断早产儿PNAC的ROC曲线分析

讨 论

随着更多早产儿存活率的增加，PNAC已成为新生儿重症监护病房的常见病例，PNAC涵盖了从轻度胆汁淤积或轻度肝酶升高到肝纤维化和肝硬化这一病理改变过程，因此早期识别PNAC是阻止病变发展成不可逆转肝脏损伤的有效途径[7]。

APRI是由Wai等[8]设计开发，在肝纤维化进程中AST会逐渐升高，PLT会降低，二者呈现反向变化，计算APRI可以放大这一变化趋势，使诊断更加灵敏。随着研究的深入，张正华等[9]发现APRI可以预测慢性乙型肝炎肝脏病理状态，窦家莹等[10]发现APRI可以预测脓毒症时肝损伤发生，麦荣云等[11]发现APRI可以预测原发性肝癌肝切除术后肝衰竭的发生。本研究发现肠外营养治疗后第一周APRI就在PNAC组和非PNAC组间存在显著性差异，PNAC组和非PNAC组间DB和PLT具有显著性差异要到肠外营养治疗后第二周才能发现，AST两组间的差异要到肠外营养治疗后第三周才能发现，提示了APRI是一个预测早产儿PNAC的灵敏度指标，进一步的ROC曲线分析确定了APRI截断值，在此基础上对PNAC诊断敏感度可以达到为78.6%。上述结果说明了早期监测APRI有利于积极预防早产儿PNAC的肝损伤。Vongbhavit等[12]在肠穿孔的早产儿中也发现APRI对PNAC既有预测价值，对本研究的结果起到了很好的印证。

综上所述，PNAC早产儿APRI会显著升高，早期监控APRI有利于PNAC早期发现。