肝介入栓塞与开腹手术治疗Ⅲ、Ⅳ级肝外伤后肝功能恢复情况比较

陈俊 田甜 江慧珍 许望

近年来调查显示，肝外伤发病率有上升趋势，并发症和病死率均较高[1]。长期以来，开腹手术作为肝外伤主要术式，一直被临床沿用[2]。但开腹手术创伤大，对肝功能损伤较大，且手术操作可能破坏机体凝血功能，增加术后出血和感染风险[3]。尤其是Ⅲ、Ⅳ级肝外伤患者，开腹手术术后肝脏储备降低，患者术后康复时间较长，生活质量差[4]。本研究收集82例Ⅲ、Ⅳ级肝外伤患者，对比开腹手术与介入栓塞两种疗法的临床效果，观察其对术后肝功能恢复的影响。报道如下。

资料与方法

一、研究对象和纳入、排除标准

研究对象为2017年5月至2020年11月文昌市人民医院82例Ⅲ、Ⅳ级肝外伤患者。纳入标准：①经CT检查，肝外伤诊断参照AAST分级标准中Ⅲ级和Ⅳ级[5]；②临床病例资料完整；③均为闭合性肝外伤。排除标准：①合并有肝癌或其他恶性肿瘤者；②有肝手术病史者；③有严重心肺基础疾病者。

二、手术方法

观察组 ①术前准备：术前连接心电监护，完成床边彩超，建立静脉通道，给予抗休克、扩容干预治疗，待血流动力学稳定；②穿刺和栓塞：局麻成功后以seldinger法在右侧股动脉穿刺，将导管置于腹腔干动脉处，采用碘佛醇行DSA造影，6 mL/s，记录肝总动脉出血情况，再将导管置入肝固有动脉，观察记录动脉期、门静脉期肝动脉损伤部位，确定血管损伤情况。依据DSA造影结果进行栓塞，栓塞材料选用α-氰丙烯酸酯、明胶海绵及聚乙烯醇，栓塞后0.5 h再次行DSA，复查止血效果满意后，压迫穿刺点包扎。

对照组 术前准备同观察组，全麻起效后在腹上区做反L型切口，探查腹腔，采用Pringle法止血，对于单纯裂伤给予裂伤缝合；对于有血肿者及时清除血肿，必要时结扎血管；有大出血或有肝固有动脉破损时应及时行肝动脉结扎或修补术。

两组患者术后均卧床，常规心电监护，给予抗生素3～5 d预防感染。记录手术基本情况和术后并发症发生率，分别在术前、术后1 d、术后3 d及术后5 d时各取静脉血5 mL。采用全自动血液生化分析仪检测肝功能指标。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者一般资料比较

82例患者中40例行肝介入栓塞术，为观察组。另42例行常规开腹手术，为对照组。两组患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

二、治疗结果

观察组行肝介入栓塞均获得成功，无死亡病例。对照组42例患者中单纯裂伤缝合11例次，清除血肿16例次，肝固有动脉结扎28例次，清创性肝切除18例次，肝血管修补4例次，2例死亡。

三、两组手术情况

排除死亡病例后，观察组手术时间、术后住院时间及术中出血量均低于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组手术基本情况()

四、两组术后肝功能比较

观察组术后各时点AST、ALT、TBil及GGT均低于对照组(t=2.543、3.336、4.312、2.922、4.920、3.499、4.542、3.495、6.068、4.216、4.214、3.969，均P<0.05)，见表3。

五、术后并发症

观察组术后腹腔出血、肝脓肿发生率均低于对照组(均P<0.05)。对于腹腔出血和胸腔积液者给予保守药物治疗后，出血逐渐控制。术后感染者，给予广谱抗生素治疗干预，待药物敏感试验后给予针对性抗生素干预3～5 d。5例肝脓肿患者中2例行肝脓肿穿刺引流加抗感染治疗，余3例单纯给予抗感染治疗，3例胆汁漏患者均在超声引导下穿刺引流，干预后逐渐好转。

讨 论

随着交通事故频发，肝外伤发生率逐渐上升[6]。肝外伤治疗关键在于尽早止血，控制病情。目前，有关肝外伤手术治疗方法繁多，但国内对肝外伤治疗缺乏统一标准。有研究显示，手术操作多需游离肝脏相关韧带，增加术后感染风险，严重者可引起败血症和继发性出血等不良后果[7]。另外，常规开腹手术不仅手术创伤大，常规视野下难以明确出血部位，给治疗增加困难[8]。Li等[9]认为常规开腹手术在肝外伤中具有一定盲目性。血管介入治疗是随着影像技术进步而诞生的新型治疗方案，介入治疗也已广泛用于冠心病、颅内脑血管疾病[10]。

表3 两组术后肝功能指标水平

表4 两组术后并发症比较[例(%)]

本研究发现介入栓塞疗法用于肝外伤患者，手术时间和术后住院时间较传统手术显著缩短，与陈剑伟等[11]报道一致。介入栓塞利用DSA造影结果，可获得准确的肝破裂血管部位，能精确进行肝血管修补，减少对肝脏正常组织结构的损伤，保护肝功能，缩短术后恢复时间。肝外伤患者行介入栓塞后并不影响肝脏血供，肝脏仍可经门静脉、胃十二指肠动脉等供血，避免肝缺血坏死[12]，这对于保护肝功能具有重要意义。本研究术后随访发现两组患者术后1周内AST、ALT、TBil及GGT水平差异显著，提示介入栓塞治疗有助于保护肝功能，促进患者术后早期康复。

术后并发症是影响肝外伤术后康复效果和预后的主要因素。有学者发现部分肝外伤患者术后可能因肝脓肿等严重并发症导致肝组织局部坏死，甚至肝衰竭[13]。这不仅影响治疗效果，还因此而延迟住院时间，增加医疗成本。肝脓肿和胆汁漏临床较为常见，术后应严密监测，做到早发现、早干预。此外，对于术后疼痛和消化道症状，也应根据病情给予相应干预，以促进患者术后早期康复。介入栓塞治疗虽安全性较高，有助于保护肝功能，但临床应注意掌握其适应证，对于既往有弥散性凝血障碍或有门静脉出血者，不推荐介入栓塞治疗[14]。临床对于有凝血障碍的患者，应根据病情严重程度给予个体化治疗，避免盲目输注血制品。

综上，介入栓塞治疗Ⅲ、Ⅳ级肝外伤疗效显著，与开腹手术相比，安全性较高，有助于术后肝功能恢复。