降阶梯、经验性抗生素治疗HBV相关慢加急性肝衰竭合并自发性腹膜炎的效果比较

韩仙芝 张淑凤 高广甫 朱海洋 高红伟 孙会卿

HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者肝功能受损严重，肝脏正常代谢功能降低，且累及肠道，使肠道内细菌过度生长。另外，HBV-ACLF发生后，患者免疫功能低下，炎症因子分泌失衡，干扰破坏肠黏膜，最终合并自发性腹膜炎(SBP)[1]。HBV-ACLF合并SBP后，可进一步导致肝肾脑病、肝肾综合征等严重后果。近年来有关HBV-ACLF的治疗虽已有报道，但因抗生素滥用问题，其疗效不一，且HBV-ACLF患者多伴有免疫功能紊乱[2]。降阶梯治疗将经验性与目标性相结合[3]。本文纳入104例HBV-ACLF合并SBP患者，对比分析降阶梯治疗方案的价值。

资料与方法

一、临床资料

选取104例HBV-ACLF合并SBP患者。HBV-ACLF与SBP均于2014年4月至2020年4月在郑州大学第五附属医院住院治疗，诊断分别参照中华医学会和欧洲肝病学会推荐标准[4-5]。排除既往有精神意识障碍者、正在服用免疫抑制剂者。将104例患者随机分为观察组(n=52)和对照组(n=52)。两组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、治疗方案

两组患者入院后均给予保肝、抗病毒、退黄处理。观察组：患者入院确诊后给予高等级广谱抗生素，静脉滴注美罗培南1.0 g+100 mL生理盐水，0.5 h滴完，3次/d，连续3～5 d。同时取腹水5～10 mL，行细菌培养，采用Kirby-Bauer法对菌种进行鉴定。给予三代头孢菌素、四代头孢菌素、氟喹诺酮抗生素，具体参照中国医药教育协会感染疾病专业委员会推荐共识[6]。对照组：患者入院确诊后先给予三代头孢菌素，连续3～5 d，若病情未缓解，再行细菌培养，选取敏感抗生素。参照文献记录疗效、不良反应、并发症及短期30 d死亡率[7]。

三、统计学分析

结 果

一、临床疗效

治疗2周时观察组显效23例，优于对照组的12例(χ2=5.211，P=0.022)。观察组3例发生恶心呕吐，对照组5例，患者均未行特殊干预，临床症状在3～5 d内自行消退。两组患者不良反应无显著性差异(χ2=0.542，P=0.462)。

二、两组预后和菌群分布

观察组并发症发生率低于对照组，其中两组肝性脑病和顽固性腹水发生率差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组死亡12例，死亡率23.1%，对照组死亡22例。两组死亡率比较，差异有统计学意义(χ2=4.370，P=0.037)。两组腹水菌群见表2(χ2=0.802，P=0.938)。

表1 两组并发症

表2 菌群结果

三、影响观察组显效相关因素筛查

显效与非显效患者肝性脑病、肝肾综合征发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。显效组患者INR、AST、ALT、MELD评分及NEUT水平均低于非显效组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 显效影响因素筛查

四、影响降阶梯治疗效果的多因素分析

Logistic分析结果显示肝性脑病、肝肾综合征、INR及MELD评分是影响降阶梯治疗方案疗效的独立因素(P<0.05)，见表4。

表4 影响降阶梯治疗效果的Logistic多因素回归分析

讨 论

如何进一步提高抗生素应用效果是目前临床关注重点，对于HBV-ACLF合并SBP患者，既往报道证实其病原菌多以革兰阴性杆菌为主[8]，因而多给予三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素进行早期干预，欧洲指南也推荐在确诊后即可用头孢菌素治疗。但研究显示三代头孢菌素经验性治疗方案敏感性逐渐降低[9]，Fiore等[10]还认为对于存在HBV-ACLF原发病的患者，肝功能受损甚至发生肝衰竭，免疫功能也逐渐降低，耐药率更高。

降阶梯治疗是由第22届国际化疗会议提出，与常规经验性干预治疗方案不同，降阶梯治疗首选高等级广谱抗生素，并在早期进行微生物和药敏试验。研究证实降阶梯治疗能显著提高细菌清除率，降低死亡率[11]。李雷清等[12]则认为降阶梯治疗可避免耐药。本研究将这一方案用于HBV-ACLF合并SBP患者，结果也证实该方案有助于提高患者生存率。

但研究显示，观察组HBV-ACLF合并SBP患者病死率仍达23.1%。肝性脑病患者以代谢紊乱和神经精神异常为病理特点，并HBV-ACLF病情进展和死亡的重要病因，而肝肾综合征是SBP发生后累及肾脏，并进展至肾衰竭的重要病理过程[13]。另外，INR作为评估机体凝血功能的重要指标，Blasi等[14]认为其水平与ACLF病情严重程度具有良好相关性。而MELD与HBV-ACLF患者病死率呈线性相关，对判断预后具有更高的准确性[15]。因而，对于HBV-ACLF合并SBP患者，临床应注意监测INR与MELD水平。

综上，降阶梯治疗方案用于HBV-ACLF合并SBP患者，疗效显著，其疗效与INR、MELD评分及肝肾综合征等有关。