无缝隙护理在极低出生体重儿留置PICC导管护理中的应用及对堵管、脱管的影响

王胜 王国琴 胡晓静

经外周静脉留置中心静脉导管(PICC)的出现及应用使临床中为极低出生体重儿(VLBW)的救治提供了更加方便的措施，PICC能够授权护士进行操作。PICC的优点包括较高穿刺成功比率、较长保留导管时间等，可以有效预防因为静脉反复性的穿刺而给VLBW带来的身心不适，是目前临床当中对VLBW进行静脉营养支持干预时的一种首选辅助技术[1]。PICC是否可以发挥其良好的效果，跟医护人员日常的导管管理及维护间存在着十分密切的关系。目前临床的传统护理当中，因为不同护理人员在自身知识掌握情况及技术掌握情况等方面各不相同，因此导致在管理及维护PICC的过程当中缺少同质化，使VLBW在使用PICC时因为不同的影响原因而对使用效果产生影响，甚至发生相关导管并发症，给患儿和患儿家属造成极大的身心痛苦[2]。因此，给予VLBW在使用PICC过程中实施科学、有效的护理干预措施具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择合肥市妇幼保健院2016年2月至2019年12月确诊并治疗的100例VLBW患儿，随机分为研究组和对照组，每组50例。研究组：男34例，女16例；平均胎龄(30.7±3.4)周；平均体重(1.3±0.2)kg；穿刺部位：腘静脉35例，贵要静脉10例，腋静脉5例。对照组：男31例，女19例；平均胎龄(31.3±2.1)周；平均体重(1.4±0.2)kg；穿刺部位：腘静脉34例，贵要静脉10例，腋静脉6例。2组VLBW在基线资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合临床中对VLBW的诊断[3]；②所有新生儿符合临床PICC置管的适应证；③PICC置管时间>48 h；④出生时新生儿没有流感染及宫内感染；⑤经伦理委员会审核、批准。

1.2.2 排除标准：①家属不愿配合研究者；②纳入研究前出现相关感染临床表现者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：常规护理。给予VLBW置管之后的24 h左右，由护理人员来给予VLBW进行更换贴膜。每次进行交接班的时候，由当时的床位护士对VLBW的导管功能进行评估，并在PICC记录单上记录相关情况：导管外露刻度、穿刺一侧及对侧的围径等。更换不同的液体时，每次都使用0.9%氯化钠溶液进行冲管，至少每间隔8 h给予1次冲管，选择的注射器要>10 ml。每周更换肝素帽及贴膜，假如发生贴膜渗血、卷边及潮湿时，及时进行更换；当肝素帽发生渗血的时候，及时进行更换。

1.3.2 研究组：无缝隙护理。①组间无缝隙护理小组。通过相关的方式，如讲座、查房、床旁教学、展示病理及授课等，对小组当中的成员实施相关PICC导管护理知识、及操作技能的教育及培训，包括预防不良事件、维持输液、脉冲、相关置管操作技术等。定期给予小组成员实施考核，考核内容包括技能及知识两方面，使得护理人员的自身能力可以得到有效提高。②对相关VLBW的各项基本情况及资料进行全面性的掌握，确认小组成员的不同护理责任。为VLBW实施无缝隙护理，严格按照临床当中的相关操作及维护流程来进行。严格确保护理人员的无菌操作及手部卫生，辐射台及暖箱使用消毒液清洗及紫外线1 h消毒；对整个置管肢体使用无菌布进行覆盖并实施消毒，穿刺<3次。对导管情况进行严密的监测，发生意外情况，如感染、发热等时，及时将导管拔除。③护士长实施质量督察及追踪。日督查：针对当日在督查过程当中所发现的相关问题，在现场立即反馈给相应的责任护士，并立即进行整改；针对当日在督查过程当中未能发现的相关共性问题，在第2天组织晨会的时候向所有医护人员反馈，并进行及时性的改进；对患儿家属对护理服务存在的相关建议及意见进行及时的征求并整理，确认合理后积极采纳。周督查：对日督察过程当中发生的问题，在当周再次实施追踪性的督查，确保PICC导管护理当中存在的相关护理问题没有遗漏。月督查：抽查本月及次月所抽查发生的相关护理质量问题，确保可以实现持续性改进。

1.4 观察指标

1.4.1 2组发生相关PICC置管并发症(堵管、脱管及感染)情况。①堵管：在PICC导管当中不能正常抽吸出血液，在输液过程当中伴随着局部性的皮下水肿或(和)疼痛。②脱管：主要表现为导管尖端脱出患儿的置入位置，外量导管时长度显著增加且不能正常抽吸出血液。③感染：主要指的是拔除导管后的48 h或者患儿带有导管的时候，出现发热(体温>38℃)，同时还合并出现真菌血症或菌血症，出现相关感染表现如低血压及寒颤等，且确认除了导管之外未存在明确的其他感染源；置管位置周围约2 cm的范围当中出现触痛或(和)硬结、红斑。

1.4.2 2组相关导管使用情况：维护时间及留置时间。

1.4.3 2组家属的满意度情况：包括护理服务态度、PICC导管安全性评价、PICC置管期间并发症、护理服务质量以及PICC置管应用效果等5大项20个小项，量表总分为100分，其中得分91～100分为非常满意，得分75～90分为满意，<75分为不满意，护理总满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%[4]。本调查表经预试验结果证实其信效度均超过0.815。

2 结果

2.1 2组患儿相关PICC置管并发症情况比较 研究组相关PICC置管并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组相关PICC置管并发症情况比较 n=50,例(%)

2.2 2组患儿相关导管使用情况比较 研究组导管留置时间较对照组更短(P<0.05)；研究组置管维护时间较对照组更长(P<0.05)。见表2。

表2 2组相关导管使用情况

2.3 2组患儿家属满意度比较 研究组患儿家属满意度高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿家属满意度比较 n=50,例(%)

3 讨论

因为VLBW的胎龄相对比较小，因此其没有具备正常新生儿的胃肠功能，无法在VLBW出生后实施完全性的肠内营养；且VLBW会存在相关的不同并发症，不管是营养支持还是治疗药物，全部都需要由VLBW的静脉来完成输注，但是外周静脉不能有效的耐受输入液体所造成的刺激。而PICC导管因为其能够较长时间的保留导管，避免对VLBW进行频繁的静脉穿刺，在临床中对VLBW进行干预的过程当中广泛的使用。所以，确保PICC有效、长期及安全的使用是确保VLBW药物输入及能量供给的首要及关键影响因素，而这一目标的实现均基于临床医护人员对PICC实施的规范化管理及维护。

无缝隙护理这一护理理念最早是由1989年在美国佛罗里达州的医疗服务当中心提出的[5]。无缝隙护理就是在整个临床护理过程当中坚持持续查找存在的相关问题并依据问题点来采取相应的改善措施，并使得改善工作得到持续，属于PDCA循环护理理念之一，其实施的基础则是整体护理[6]。整体护理主要体现护理服务的一体化及连续性特点，进而使得护理质量提高、护患关系得到有效改善，促使患者更快康复[7]。无缝隙护理在实施过程当中更加强调在护理质量方面的连贯性，主要体现在整个护理环节之间的紧密相连[8]。伴随着不断提高医疗服务要求及水平，同样对临床护理工作也提出了相对更高的要求，无缝隙护理开始在临床当中被广泛应用并推广。

导致VLBW在使用PICC过程当中发生非计划性拔管的相关原因包括：感染、脱管及堵管等；其中，最为主要的原因就是堵管。导致堵管发生的原因主要包括：(1)操作不规范[9]：确保并维持PICC管道畅通的关键及重点就是正确的封管及冲洗管道。导致护理人员缺乏对相关PICC置管并发症的了解及重视，均有可能导致发生堵管[10]。(2)没有及时巡视：在使用PICC的整个过程当中，没有及时的进行巡视，或者报警器响了之后没有及时处理，导致输注结束之后导管当中回流血液，增加发生堵管的风险。同时，患儿活动或者哭闹时也可能会导致血液发生回流，也非常容易导致堵管[11]。(3)药物堵塞：假如长时间的维持输注较高粘稠度的药物，如脂肪乳等，其很容易在沉积在管腔当中而堵塞管腔。而导致感染发生的主要原因：(1)新生儿其皮肤黏膜缺乏正常的屏障功能，表皮需要3～5个月的成熟期，高pH值、高含水量的皮肤十分利于繁殖细菌[12]。(2)新生儿皮肤十分娇嫩，更易破坏其完整性易，从而便于细菌的入侵及繁殖。(3)免疫功能低下，新生儿自身没有产生免疫球蛋白，高度易感病原微生物，特别是细菌；且日龄越小、胎龄越小的新生儿，局限感染及免疫感染的能力更低[13]。本研究结果提示，研究组相关PICC置管并发症低于对照组(P<0.05)。提示使用无缝隙护理，可显著降低相关PICC导管并发症的发生。

相关PICC导管并发症跟非计划拔管之间存在密切关系。所以，一定要在对导管进行日常维护的过程中加强检测及巡视，尽可能的使导管的可使用时间延长，降低因为反复性的穿刺而给VLBW造成的身心痛苦[14]。本研究结果提示研究组导管留置时间比对照组显著性的更短(P<0.05)；研究组置管维护时间比对照显著性的更长(P<0.05)。

无缝隙护理是通过患者满意度及需求为护理导向，在诊疗的过程中可以让患者体会到细致、完整、认真的护理服务。本研究结果提示，研究组患者家属满意度比率较对照组更高(P<0.05)。提示相比于传统护理，无缝隙护理可以更加有效的改善临床护患之间的关系，提高患者的满意度，在提高诊疗依从性、避免或者降低相关医疗等方面均发挥了十分重要的及积极意义[15]。

综上所述，给予VLBW留置PICC导管期间应用无缝隙护理，可显著性的降低VLBW发生相关导管并发症的风险及比率，提高家属满意度，延长VLBW的PICC导管留置时间。