目标导向护理对脓毒症患者循环功能及肠道菌群的影响

赵丽 吴瑶 田姗

脓毒症是指具有明确、可疑感染导致全身出现炎性反应的少见危重疾病。据统计，脓毒症死亡率达40%[1]。临床采用多种手段治疗脓毒症患者，但其死亡率依旧居高不下。资料显示，脓毒症患者伴有低血压、组织灌注较差、器官功能障碍症状，且易引发呼吸、肾脏、肠道、循环功能异常，威胁患者生命健康[1]。另有研究指出，脓毒症引起的肠道感染，导致肠道内菌群紊乱，致病菌增加，益菌减少，促进病情快速进展[2]。有研究发现，给予脓毒症患者及时有效护理，对预防严重疾病的发生具有重要作用[3]。早期目标导向护理是根据患者血流动力和全身组织缺氧情况，及时行体液复苏，以纠正血流异常和全身缺氧，达到防止心功能衰竭、严重炎性反应发生，降低患者病死率的作用。为研究目标导向护理对脓毒症患者循环功能、肠道菌群的影响，本研究将对脓毒症患者行目标导向护理干预，与常规护理比较，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月我院诊治的147例脓毒症患者，按随机法分为观察组(n=72)和对照组(n=75)。观察组：男40例，女32例；年龄(61.67±10.45)岁；原发疾病：肺部感染54例，泌尿道感染5例，肾周感染6例，腹腔感染7例；血乳酸(5.64±1.62)mmol/L，急性生理与慢性健康情况评分系统Ⅱ(20.31±5.23)分。对照组：男42例，女33例；年龄(62.54±10.42)岁；原发疾病：肺部感染52例，泌尿道感染8例，肾周感染7例，腹腔感染8例；血乳酸(5.76±1.63)mmol/L，急性生理与慢性健康情况评分系统Ⅱ评分(20.62±5.60)分。2组患者性别比、年龄、原发疾病、血乳酸等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究患者及家属知情，并签署同意书，同时经医学伦理会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①中华医学会急诊医学分会，中国医师协会急诊医师分会，中国人民解放军急救医学专业委员会(2018)《脓毒症液体治疗急诊专家共识》中相关脓毒症诊断标准[4]；②未休克者；③凝血功能异常者；④急性生理与慢性健康情况评分系统Ⅱ评分>11分。

1.2.2 排除标准：①接受免疫功能治疗者；②合并器官移植者；③合并终末期者；④临床资料不完善者。

1.3 护理方法 给予患者抗感染治疗，需手术治疗者及时行手术。对患者行1个月随访。

1.3.1 对照组:行常规护理，遵医嘱为患者监测生命体征，建立静脉输液通道，保障患者血压，吸氧护理。

1.3.2 观察组:行目标导向护理：①对护理人员开展目标导向护理相关知识培训，使护理人员全面掌握理论知识，规范操作流程，实行标准化目标导向护理。②遵医嘱给予高浓度氧气吸入，保障患者机体组织氧气供给。若患者中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)≤69%，应及时行机械通气高浓度吸氧。③早期液体复苏，医护人员相互配合选择锁骨下或颈内静脉处建立静脉通道，对患者动脉处插入导管连续测压，并行液体复苏，首次复苏1 h内应注入3%体重液体，2∶1为晶体比例。护理人员根据患者中心静脉压及时调整液体速率，密切观察患者在输液中的血压、体温、意识与尿量变化，判断患者组织灌注是否达到要求。若未达到要求，及时告知医师，遵医嘱使用血管活性药物，保证在6 h内完成达标。④观察患者尿量变化，采用一次性量杯对患者尿量进行测量，并观察尿比重、颜色、浑浊度，当尿量≥30 ml/h为灌注良好，当患者出现无尿或尿量<30 ml/h，四肢皮肤较冷为组织灌注较差。⑤监测患者动态生命体征，医护人员应对患者生命体征、血压、各指标进行实时监测，记录其变化。当机体为高代谢状态时，代谢产物与细菌毒素易引起心率快速至>100次/min，当心率<60次/min时，患者心脏将出现停止跳动，出现脓毒症休克，需及时告知医师采取措施。而血压为监测休克重要指标，应做好监测工作。对于清醒患者应疏导心理，增加患者治疗信心，积极配合护理。

1.4 观察指标 记录患者护理前、6 h后急性生理与慢性健康情况评分系统Ⅱ评分、序惯性器官功能衰竭评分结果。健康情况评分越高身体越好，器官功能衰竭评分越高器官功能越差。于护理前、护理6 h后收集患者粪便标本行肠道菌群培养，使用一次性无菌棉签(新乡市华西卫材有限公司)取适量粪便于含有H2、CO2、N2的厌氧管中，将试管放置入冰箱中备用。采用已加入纤维二糖、麦芽糖的VL-G琼脂滚管中培养厌氧菌，记录数量。不同菌种，选择不同培养基，使用卡那-万古霉素冻溶血琼脂培养类杆菌；MPN琼脂培养双歧杆菌；COBA琼脂培养肠球菌；COBA琼脂培养肠杆菌；琼脂110号培养葡萄球菌；NAC琼脂培养假单胞菌；在37℃条件下使用CW、LBS琼脂培养72 h培养厌氧菌。计算培养管中菌落。上述材料均购于上海如吉生物科技有限公司。记录所有患者护理前、护理6 h后循环功能、肾功能、氧合功能改善情况。循环功能：心率、平均动脉压、中心静脉压采用8000E型多功能监护仪(济南茂丰生物科技有限公司)测量；肾功能：尿量、血肌酐，尿量采用一次性量杯(沧县建安塑料制品厂)测量，血肌酐，抽取患者3 ml静脉血，分离血清，采用300A型全自动生化分析仪(北京普朗新技术有限公司)测量；氧合功能：动脉血氧分压(PaO2)、ScvO2，从患者桡动脉、颈内静脉处抽取动、静脉血液标本，采用ABL90型血气分析仪(上海聚慕医疗器械有限公司)分别分析动脉与中心静脉血气，再分别对患者分析呼吸机吸氧浓度为60%时动、中心静脉血气分析。记录患者治疗过程中出现人工气管计划外拔管、呼吸机相关肺炎、胃管计划外拔管、执行医嘱延时例数。记录随访1个月期间患者生存、死亡例数，生存率(%)=生存例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者肠道菌群比较 护理前，2组患者肠道菌群差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，2组患者双歧杆菌高于护理前，且葡萄球菌、肠杆菌、肠球菌、类杆菌、专性厌氧菌、假单胞菌均低于护理前(P<0.05)；且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者肠道菌群比较 个,

2.2 2组患者健康、功能衰竭评分比较 护理前，2组患者健康情况、器官功能衰竭评分差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，2组患者健康情况、器官功能衰竭评分低于护理前(P<0.05)，且观察组患者健康情况、器官功能衰竭评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者健康、功能衰竭评分比较 分,

2.3 2组患者循环功能、氧合功能、肾功能比较 护理前，2组患者循环功能、氧合功能、肾功能差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，2组患者ScvO2、中心动脉压、平均动脉压、PaO2、尿量高于护理前，且心率、血肌酐低于护理前(P<0.05)；观察组患者ScvO2、中心动脉压、平均动脉压、PaO2、尿量高于对照组，心率、血肌酐低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者循环功能、氧合功能、肾功能比较

2.4 2组护理质量比较 观察组人工气管非计划内拔管1例(1.39%)、呼吸机相关肺炎8例(11.11%)、胃管非计划内拔管4例(5.56%)、执行医嘱延时1例(1.39%)；对照组人工气管非计划内拔管10例(13.33%)、呼吸机相关肺炎24例(32.00%)、胃管非计划内拔管21例(28.00%)、执行医嘱延时9例(12.00%)；对照组护理质量低于观察组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者护理质量比较 例(%)

2.5 2组患者生存情况比较 观察组患者生存52例，死亡20例；对照组生存32例，死亡43例；观察组生存率为72.22%高于对照组的42.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

3.1 目标导向护理对脓毒症患者的影响 有文献报道，脓毒症早期易出现多器官功能衰竭，患者身体状况下降[5]。另有学者认为，在一定时间内给予脓毒症患者有效护理，可防止器官功能衰竭发生与病情进展[6]。本研究结果显示，护理后，观察组患者健康情况、器官功能衰竭评分低于对照组，说明目标导向护理可改善脓毒症患者身体健康情况，防止器官功能衰竭。而脓毒症发病迅速，且有较高的病死率，在我国每年有约二十多万患者因脓毒症出现休克最终死亡，严重威胁患者生命。有研究指出，脓毒症患者发病起6 h内，采取有效措施，可引起患者病情发生转变。另研究指出，在脓毒症患者发病6 h内，对其进行液体复苏，其死亡率由50.00%降至32.00%[7]。本研究结果显示，护理后，观察组患者生存率高于对照组(P<0.05)，说明目标导向护理可提高患者生存率。其原因可能是，目标导向护理充分知晓时间的重要性，在一定时间内将患者生命体征提升至近正常组织水平，及时处理生命体征异常，防止器官功能衰竭发生或加重，从而提高患者生存率。为进一步探讨目标导向护理的有效性，本研究对其护理质量进行记录发现，观察组护理质量高于对照组，说明目标导向护理具有较高的护理质量，值得临床广泛使用。目标导向护理强调时间重要性，该措施也易掌握，是改善脓毒症患者器官衰竭、提高生产率的有效护理。

3.2 目标导向护理对循环功能的影响 有研究发现，早期脓毒症患者伴有循环功能异常、肾功能、血管血流灌注不足易引起全身组织供氧不足，导致组织器官缺氧引起休克，最后导致患者死亡[8]。循环功能主要指标为心率、平均动脉压、中心静脉压；其中心率在循环系统功能中至关重要，影响血压、心血管疾病发生。中心静脉压为心房压监测，判断其心室功能、血补充容量等指标。若未及时抢救脓毒症患者，发生不可逆转器实质性损伤，严重影响预后。目标导向护理在脓毒症患者治疗中，主要以把握时间、目标导向为理念，及时预测患者突发情况，给予解决措施，如给予患者抗生素药物治疗快速控制炎症，合理应用升压药，及时纠正循环功能障碍。本研究结果显示，护理后，观察组患者ScvO2、中心动脉压、平均动脉压、PaO2、尿量高于对照组，心率、血肌酐低于对照组，说明目标导向护理可改善患者循环功能，有助于患者机体恢复。

3.3 目标导向护理对肠道菌群的影响 有研究指出，人体肠道内细菌数目是人体细胞总数的10倍[8]。而庞大菌群与机体相互作用，完成生理代谢，为机体提供酶与生化代谢能力[8]。有研究指出，肠道菌群为环境因子，能对机体脂肪存储、合成进行调节[9]。有研究表明，脓毒症、肝性疾病等多疾病会引起患者机体肠道菌群紊乱，导致病情恶化[10]。因此，对肠道菌群进行干预，在治疗脓毒症中有重要作用。肠道菌群包括双歧杆菌、肠杆菌、肠球菌、类似菌、专性厌氧菌、假单胞菌、葡萄球菌等常见菌群。其中双歧杆菌为有益菌，对机体健康有营养、生物屏障、免疫力增强等生理作用。肠杆菌、肠球菌、专性厌氧菌、假单胞菌、葡萄球菌为致病菌，可导致机体感染、休克发生。脓毒症本质是由感染引起的全身性炎性反应，以导致免疫功能下降，对有害病原体产生免疫耐受，引起对无害抗原性排斥免疫，引起肠道菌群紊乱。有研究指出，给予有效护理措施可改善患者肠道菌群，使其到达平衡[11]。本研究结果显示，护理后，观察组患者双歧杆菌高于对照组(P<0.05)，且肠杆菌、肠球菌、类似菌、专性厌氧菌、假单胞菌、葡萄球菌低于对照组(P<0.05)。说明目标导向护理可改善脓毒症患者肠道菌群。

综上所述，目标导向护理可改善脓毒症患者的循环功能与肠道菌群，值得临床广泛应用。