HBsAg阳性母亲的新生儿接种乙肝疫苗后的免疫应答远期保护效果研究

安和兵 吕佳 王腾飞 常永峰 杨敬芳

乙型肝炎是由于乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染所引起，属全球重大公共卫生问题，以乏力、食欲减退、恶心、呕吐及肝功能异常为主要临床表现，患者在乙型肝炎病毒的持续感染下可进展为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌[1]，严重威胁人类健康。据HBV感染人群血清流行病学调查结果显示，我国育龄期女性HBsAg阳性率高达5.76%，且80%左右的慢性乙肝病毒感染是由母婴传播引起的[2,3]，因此，最大限度的阻断母婴传播是当前防控工作的重点。乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)联合乙肝疫苗接种是预防HBV感染最有效的措施，可刺激机体产生乙肝表面抗体(抗-HBs)以保护机体不受HBV感染，但有研究显示，随着年龄的增长人体内抗-HBs水平会不断的下降，当其含量低于保护水平(<10 U/L)时，婴儿对HBV的免疫应答会消失，从而加大免疫后HBV再感染的风险[4]。有学者提出对抗-HBs<10 U/L的婴儿进行加强免疫以提供HBV母婴阻断，但在临床上颇具争议。基于此，本研究对156例HBsAg阳性母亲的新生儿接种乙肝疫苗后进行为期3年的随访，以期为临床研究提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月至2018年2月于我院分娩的HBsAg阳性母亲的子女156例，纳入标准：(1)母亲为无肝炎症状的慢性HBV感染者，单胎，无新生夭折；(2)所有随访对象在出生后接受了HBIG联合乙肝疫苗接种；(3)丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常；(4)随访子女监护人均知悉研究目的，自愿参加并签署知情同意书；(5)本研究经医院医学伦理会通过。排除标准：(1)存在肝衰竭、肝硬化、合并其他病毒感染的孕妇；(2)母亲曾长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂；(3)患有妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠合并肺炎或妊娠合并心脏病等。

1.2 方法 新生儿出生后6 h内立即接受HBIG肌内注射，注射部位为上臂三角肌，注射剂量为100 U；然后按照“0-3-6”月龄免疫程序让婴儿完成3剂重组酵母乙型肝炎疫苗肌内注射，每次注射剂量为10 μg，注射部位为上臂三角肌。婴儿接种完成后对其进行为期3年的随访。随访时间点为7月龄、1岁、2岁和3岁，随访内容为婴儿病史和HBV血清学标志物检测结果。在婴儿7月龄、1岁、2岁和3岁时采集空腹外周静脉血5 ml，置于无抗凝剂的真空采血管，静置30 min，以3 000 r/min离心10 min，取上层血清于-20℃保存待测。采用电化学发光免疫分析法(ECLIA)检测乙肝五项(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)和HBV DNA，乙肝五项仪器和试剂由雅培公司提供，HBV DNA检测仪器和试剂由罗氏诊断产品(上海)有限公司提供。病毒载量1.0×103cps/ml为试剂盒检测低限，低于该数值则无法检测其具体数值，临床判读为阴性。

1.3 判定标准 接受主被动免疫后的婴儿在7月龄时进行乙肝五项和HBV DNA检测，依据检测结果判定母婴阻断效果，可将其分为：(1)母婴阻断失败，HBsAg阳性；(2)隐匿感染 HBV，HBV DNA阳性(无论HBsAb是否阳性)，HBsAg阴性；(3)免疫无应答，HBsAg和HBsAb均为阴性；(4)母婴阻断成功，HBsAg阴性，HBsAb阳性且≥10 U/L。母婴阻断成功患者又可依据其应答效应分为：(1)免疫低应答，10 U/L≤HBsAb<100 U/L，HBsAg阴性；(2)免疫中应答，100 U/L≤HBsAb<500 U/L，HBsAg阴性；(3)免疫高应答，HBsAb≥500 U/L，HBsAg阴性。

2 结果

2.1 一般资料分析 对156例随访婴儿进行为期3年的随访过程中，途退出随访22例，实际随访134例(85.90%)。134例婴儿的母亲在分娩前HBsAg阳性，ALT水平为(26.53±5.76)U/L，HbeAg阴性93例，HbeAg阳性41例；HBV DNA病毒载量<1.0×103cps/ml有93例，1.0×103～1.0×107cps/ml有31例，>1.0×107cps/ml有10例。134例婴儿刚出生时体重为(3 537.4±372.5)g，其中男71例，女63例。

2.2 7月龄母婴阻断效果 127例婴儿在主被动免疫以后获得抗-HBs保护性抗体，抗-HBs阳性率为94.78%，抗-HBs浓度中位数值为194.63 U/L(12.54～1 000 U/L)，其中高应答69例(51.49%)，母亲HBV DNA<1.0×103cps/ml有53例，1.0×103～1.0×107cps/ml有15例，>1.0×107cps/ml有1例；中应答43例(32.09%)，母亲HBV DNA<1.0×103cps/ml有37例，1.0×103～1.0×107cps/ml有6例；低应答15例(11.19%)，母亲HBV DNA<1.0×103cps/ml有3例，1.0×103～1.0×107cps/ml有10例，>1.0×107cps/ml有2例。有5例(3.73%)为母婴阻断失败，其母亲HBV DNA>1.0×107U/L，且乙肝五项中HBsAg为阳性；有2例(1.49%)为无应答者，母亲HBV DNA>1.0×107cps/ml，未发现有隐匿感染 HBV者。见表1。

表1 7月龄母婴阻断效果

2.3 1岁龄、2岁龄、3岁龄随访免疫应答情况分析

2.3.1 1岁龄随访时发现，7月龄获得抗-HBs保护性抗体的127例婴幼儿体内抗-HBs水平随年龄增长有一定上升，上升不是很明显，整体变化趋势和7月龄比较相近，仅有2例出现无应答，高中低免疫应答人数变化不大。

2.3.2 2岁龄随访时，7月龄获得抗-HBs保护性抗体的婴幼儿体内抗-HBs水平随年龄增长而明显下降，127例中只剩99例(77.95%)抗-HBs阳性，且有68例(53.54%)婴幼儿抗-HBs低于100 U/L，浓度中位数值为64.86 U/L(15.17～98.53 U/L)，全部为低应答，此68例均接受了一针加强免疫；有31例(24.41%)婴幼儿为中、高应答，未接受加强免疫，抗-HBs浓度中位数值为208.43 U/L(112～1 000 U/L)，其中11例(8.66%)为高应答，20例(15.75%)为中应答。见表2。

2.3.3 3岁龄随访主要针对2岁龄时的99例抗-HBs阳性者进行，31例未接受加强免疫的婴幼儿在3岁龄随访时体内抗-HBs浓度中位数值为83.63 U/L(0.32～593.85 U/L)， 8例(25.81%)无应答，23例(74.19%)抗-HBs阳性，高应答3例(9.68%)，中应答5例(16.13%)，低应答15例(48.38%)。3岁龄抗-HBs阳性率和抗-HBs浓度明显低于2岁龄，差异有统计学意义(Z=26.35,P<0.05；χ2=22.86,P<0.05)。68例接受了加强免疫的婴幼儿在3岁龄随访时体内抗-HBs浓度为312.34 U/L(1.32～829.86 U/L)，6例(8.82%)无应答，62例(91.18%)抗-HBs阳性，其中高应答29例(42.65%)，中应答18例(26.47%)，低应答15例(22.06%)。通过加强免疫，3岁龄抗-HBs阳性率和抗-HBs浓度明显高于2岁龄，差异有统计学意义(Z=34.53,P<0.05；χ2=21.43,P<0.05)。见表3、4。

表3 31例未加强免疫3岁龄随访免疫应答效果

表4 68例加强免疫后3岁龄随访免疫应答效果

2.4 最终随访情况 在为期3年的随访中，自7月龄后HBsAg阳性婴儿无1例出现。

3 讨论

据统计，我国是慢性HBV感染高发国家之一，有80%的慢性乙肝患者是由于母婴传播引起的，因此从源头上切断HBV感染途径，有利于减少新增病例。临床研究显示[5]，母婴传播途径主要有分娩前传播和产后传播两大类，对HBsAg阳性母亲的新生儿进行母婴阻断的途径也有两种，接种乙肝疫苗是主动免疫，注射HBIG是被动免疫。《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]中建议，HBsAg阳性母亲的子女在出生后24 h内应及时在上臂三角肌处肌内注射HBIG(剂量不少于100 U/L)；在另一侧上臂三角肌处接种重组酵母乙型肝炎疫苗(剂量为10 μg)，并按照“0-3-6”月龄免疫程序在婴儿3月龄、6月龄时完成剩余两次重组酵母乙型肝炎疫苗的接种，有助于提高乙肝的母婴阻断力度。疫苗接种后其远期免疫应答效果可随年龄递增而减弱，是导致婴儿免疫后HBV再感染的主要原因之一[7,8]。目前，加强免疫的必要性仍在争议中，且既往研究随访时间通常为7月龄～1岁[9]，时间较短，无法反映疫苗接种后的远期免疫应答效果，本研究将随访时间延长至3岁，以更好的掌握婴儿免疫应答动态。

7月龄HBV血清学标志物检测结果显示，134例HBsAg阳性母亲的子女中，通过主被动联合免疫母婴阻断成功，并获得抗-HBs保护性抗体的婴儿有127例，抗-HBs阳性率为94.78%；1岁龄时127例7月龄抗-HBs阳性者阳性率为98.43%，2岁龄时抗-HBs阳性率为77.95%，3岁龄抗-HBs阳性率为74.19%(31例未接受加强免疫)，与既往研究结果[8]相符，验证了抗-HBs可随年龄的增长而衰减的这一结论。134例HBsAg阳性母亲的子女中有5例母婴阻断失败，探究其母婴阻断失败的原因，可能与母亲HBV DNA>1.0×107U/L有关[10,11]。

目前，临床对接种疫苗后抗-HBs<10 U/L的婴儿是否进行加强免疫持两种观点[12-14]：部分学者认为接种后抗-HBs水平虽然由应答状态衰减为低于10 U/L的无应答状态，但机体是存在免疫记忆的，若受到HBsAg的刺激，有足够的时间快速产生抗-HBs以避免HBV 的感染，因此没有必要进行加强免疫；同时亦有学者发现新生儿接种疫苗后HBV感染率随着婴儿年龄的增长而升高，怀疑是由于抗-HBs水平降低所致，因此建议接受加强免疫。本研究结果显示，婴儿在接受主被动联合免疫后低应答和无应答仅占11.19%和1.49%，而随着年龄的增长，接受了加强免疫的干预婴儿3岁龄的低应答和无应答分别为22.06%和8.82%；而不进行加强免疫的干预婴儿其低应答和无应答升高至48.38%和25.81%，明显高于加强免疫的婴儿，说明强化干预可提高婴儿的远期免疫应答。有学者对香港1086名HBsAg阳性母亲的子女进行长达30年的随访[15]，在2岁龄前有39例HBV感染婴儿，在2岁龄后～30岁期间，抗-HBs阳性率由73.4%降低至37.4%，但均未发现HBV感染。在美国阿拉斯加，1 578例正常接种乙肝疫苗的儿童有243例在长达30年的岁月中未接受加强免疫[16]，且其中有118例抗-HBs<10 U/L，均未发生HBV感染，说明接种乙肝疫苗后其免疫力最长可持续30年，且抗-HBs<10 U/L仍可具有免疫力。本研究中，31例未加强免疫的婴儿中,11例高应答和20例中应答在3岁龄平均抗-HBs<100 U/L，虽然患者仍能发挥免疫效果，但相对效果减弱，建议抗-HBs<100 U/L的婴幼儿进行加强免疫，以提高抗-HBs水平；127例中有28例抗-HBs<10 U/L且未接受加强免疫，但仍未感染HBV，提示抗-HBs在无应答状态下也可能发挥免疫作用，也可能由于监测时间短，不排除以后感染HBV的可能性；68例加强了免疫的婴幼儿3岁龄抗-HBs阳性率和抗-HBs浓度明显高于2岁龄，所以，通过本研究，提示婴儿在出生后按照“0-3-6”月接种了乙肝疫苗后，建议在2岁龄时进行抗-HBs检测，如果抗-HBs水平在低应答范围时及时进行加强免疫，促进体内抗-HBs水平的提高，从而会极大地降低婴儿和HBsAg阳性母亲接触感染HBV的几率，对预防婴幼儿和高危人群接触感染乙肝提供了一定的科学依据。