复杂型胸降主动脉病变腔内修复术时重建锁骨下动脉的研究

刘亚军 王迪 李小伟 周天宝 赵达 张伏生

胸降部主动脉夹层及透壁溃疡伴血肿一般以急性剧烈胸痛首发入急诊，且可能迅速发展出现动脉破裂，是临床上心血管系统中较高病死率的严重疾病[1]。在主动脉腔内手术出现前通常采用内科药物治疗结合外科开放手术，而内科保守治愈率低，且开刀手术相对死亡率高。随诊腔内技术的不断成熟，新型支架材料的不断改进更新，近年以来主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repairs，TEVAR)以微创甚至无创、可靠安全、效果良好的这些优点，已经逐渐取代传统的开胸、开腹手术成为胸降主动脉疾病外科治疗的首选方案[2]。但在累及了头臂动脉，尤其是左锁骨下动脉(left subclavian artery，LSA)或锚定区明显不足的复杂型患者中，实施TEVAR术既能封闭破口和瘤腔，又同时保留左锁骨下动脉的血供则显得非常重要[3,4]。可供选择的方案主要有手术重建和腔内重建，尤其是近年新型分支支架广泛开展使国产支架达到优化重建效果，所以本研究探讨需覆盖左锁骨下动脉的实施胸主动脉腔内治疗患者，在对其重建处理采取了不同策略时的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院心血管外科2009年6月至2021年1月年收治的锁骨下动脉受累或铆钉区不足的胸降部主动脉病变(包括B型主动脉夹层、透壁型溃疡血肿、降主动脉瘤)的住院行TEVAR术患者233例，其中男158例，女75例；年龄29～85岁，平均年龄(56.2±5.5)岁；其中Stanford B型胸主动脉夹层158例，胸降主动脉瘤30例，主动脉壁间血肿合并穿透性溃疡45例；基础疾病为合并高血压病199例，糖尿病30例，不同程度冠心病28例，肾功能不全4例，既往脑血管病11例，长期吸烟史108例。将入选的233例患者分为2组：A组28例，男18例，女10例；年龄28～80岁，平均年龄(53±7.1)岁；单纯完全覆盖LSA。B组205例，男140例，女65例；年龄31～86岁，平均(55±4.5)岁；保留锁骨下动脉部分或全部血流保留，其中部分覆盖左锁骨下动脉50例完全覆盖LSA并进行同期重建血流155例,其中开窗技术40例，烟囱技术20例，分支支架45例，预先人工血管转流50例。见表1。

表1 病例特点 例

1.2 纳入标准 以急性胸背部剧烈疼痛或胸部闷胀不适为主要发作症状；术前均经胸腹主动脉CTA检查明确诊断为源自胸主动脉弓降部远端夹层，穿透性溃疡伴血肿、动脉瘤，且无名动脉、左颈总动脉未被累及；均进行计算机三维重建呈像，详细了解主动脉病变的部位形态、股动脉入路情况、近端锚定区及分支血管直径和角度；且支架锚定区<15 mm。若采取单纯完全覆盖左锁骨下动脉病例均在动脉计算机呈像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)检查中确定为非左椎动脉优势型，且右侧椎动脉血供良好，同时颈内动脉、颅内Willis环无狭窄及其他明显异常。

1.3 方法

1.3.1 开窗技术方式：体内原位开窗自左肱动脉穿刺或切开置入长鞘，采用针刺或激光光纤破膜开窗，配合可调弯鞘，并用外周动脉治疗球囊逐步扩张主体支架开窗部位，LSA 植入覆膜支架部分伸入主动脉支架内。

1.3.2 烟囱技术方式：预先经过左肱动脉穿刺留置导丝导管，主体支架释放后在主体支架和主动脉之间并行释放锁骨下动脉的外周覆膜支架，近端需超过主体支架约10 mm左右。

1.3.3 单分支支架方式：符合需先将分支支架的导丝自肱动脉穿刺处的7F动脉鞘引出，经股动脉主体支架在降主动脉部先调整后在弓步释放，随后释放锁骨下动脉分支段支架。

1.3.4 杂交行人工动脉转流术：肝素化下通过左颈部或双侧腋动脉上切口，使用GORE-TEX带环人工血管行两端端-侧吻合，再将主体支架紧贴左颈总动脉远端释放，经左侧肱动脉将LSA近端弹簧圈封堵。之后按照常规方式行腔内覆膜支架置入术。

1.3.5 术后管理及设备耗材：患者术后锁骨下动脉支架置入后均需持续服用阿司匹林肠溶片 100 mg/d(德国拜耳公司)，若需替代则用氯吡格雷 75 mg/d(法国赛诺菲-万安特公司)。覆盖锁骨下动脉患者短期应用抗凝药物(低分子肝素或口服抗凝药物)，远期同支架方案应用阿司匹林抗血小板药物。造影机设备应用数字化血管造影机(德国西门子公司/美国GE公司)，对比造影剂为碘海醇(100 ml 扬子江药业)或碘克沙醇(威视派克100 ml GE爱尔兰医疗)。动脉鞘(5F-8F日本Terumo公司;10F/12F美国库克公司)；导丝/微导丝(日本Terumo公司)，超硬支撑导丝(美国库克公司)，造影导管 (意大利Cordis公司)，胸主动脉覆膜支架(美国美敦力公司/上海微创公司)，分支式支架(上海微创公司)，外周球囊导管(美国美敦力公司/因泰克公司)，覆膜支架(美国Gore公司)，Gore-TEX人工血管 (美国Goro公司)。

1.4 评价及随访 临床成功定义为腔内支架成功放置后无明显内漏和支架闭塞，围术期未发生死亡，且复查影像学证实效果；治疗失败定义为未能隔绝夹层和动脉瘤、围术期出现手术相关严重并发症或患者死亡；随访通过电话及门诊复查随访。随访时间为术后3个月、6个月、12个月，此后1次/年。包括影像学检查，纪录双上肢血压、上肢肤色、触诊皮肤温度及脉搏。门诊复诊随诊上肢感觉和肌力、运动后状况、是否存在头晕和眩晕等脑缺血不适症状。

2 结果

2.1 总体结果 本组233例总体成功率为95.7%(223/233)。A组28例采取支架直接完全覆盖左锁骨下病变，其中5例缺血患者再次手术行人工血管重建术后改善。B组205例保留或部分保留LSA血供，其中50例部分覆盖LSA无缺血并发症出现，155例采取不同方案(开窗技术、烟囱技术、分支支架、预先人工血管转流)保留左侧锁骨下动脉血流，其中4例术后住院或随访出现上肢缺血(2例)或椎动脉缺血(2例)。见表2～4。

表2 2组术后出现相关缺血症状比较 例(%)

表3 2组术后出现椎动脉缺血症状比较 例(%)

表4 2组术后出现上肢缺血症状比较 例(%)

2.2 B组内结果 胸主动脉覆膜支架TEVAR术完全覆盖LSA同期重建LSA血流共155例，其中采取开窗技术20例(体外预开窗15例，原位开窗5例)，2例预开窗因开窗未能对齐或对齐不良开窗失败，未影响覆盖主动脉效果，其中1例转行人工血管重建，另1例未发生严重缺血予以保守观察，1例原位开窗后发生部分内漏，予以保守观察；烟囱技术40例，其中1例出现了烟囱支架闭塞，2例发生内漏，1例夹层部分逆撕予以cuff支架补救成功，其中1例出现夹层进展死亡；分支支架45例，无并发症；预先人工血管转流50例，1例发生院内肺栓塞后并发脑出血死亡，1例发生血栓形成予以行吻合口切开手术取栓。分支支架方案分别与开窗技术、烟囱技术、杂交手术人工血管转流方式的成功率分别为100%/85.0%、100%/87.5%、100%/98.0%(χ2=4.08，P<0.05；χ2=3.93，P<0.05；χ2=0.41，P>0.05)。见表5。

表5 单分支支架同其他重建LSA方案成功率关系比较

2.3 随访结果 患者出院后随访3～118个月，平均(65.5±14.5)个月，其中175例(75.1%)随访>12个月，失访22例，12例随访资料记录收集不全，20例(8.51%)随访过程为中非原发病相关因素死亡。远期随访5例发现胸主动脉夹层新发或进展，再次TEVAR修补2例，因破裂死亡3例。腹主动脉部远端破口进展2例，采取EVAR术治疗腹主动脉破口夹层。

3 讨论

主动脉腔内修复术以微创甚至可以完全无切口实施、手术可靠安全、效果良好的这些优点，已经逐渐取代传统的开刀手术成为胸降主动脉疾病外科治疗的首选方案[5,6]。不过胸降主动脉病变通常会发生累及头臂动脉，多见于左锁骨下动脉开口，因而没有足够释放支架近端的锚定区而受到困扰。目前上市的多数覆膜支架需要特定的锚定区条件来维持支架的稳定性，确保覆膜部分充分覆盖病变防止并发症。有研究显示，在胸降主动脉瘤和主动脉夹层、溃疡血肿患者中，约42%的TEVAR手术需覆盖LSA以获得满意效果[7]，所以我们的研究就是要针对为获得足够的近端锚定区，需覆盖或部分覆盖LSA开口的复杂病变，目前直接覆盖LSA和如何血运重建便成为临床中的焦点。有Meta分析发现封堵 LSA 后明显增加 患者上肢缺血的风险 [OR=47.7，95%CI(9.90 ～ 229.30)]及颅内后循环椎基底动脉缺血(VBI)风险[OR=10.8，95%CI(3.17～36.7)][8]。美国血管外科学会发布的诊疗指南中以推荐级别为2C级对于B型胸主动脉病变累计LSA时建议进LSA血运重建[9]。本研究随访结果提示封闭和保留LSA的2组结果左上肢和后循环缺血的发生率有差别，也有相关Meta分析的结果[10]也得出同样结论。所以我们认为TEVAR术封闭LSA患者血管重建可以降低导致颅内及上肢缺血症状的发生率，甚至降低相关脑梗死的风险[11]。

开放杂交技术需要求具有一定的外科手术基础及血管缝合技巧，需全身麻醉，创伤相对大，手术时间较长，需阻断颈动脉，故存在神经系统并发症风险[12]。本研究中患者也发生了以上的术后情况，出现了1例吻合口并发症，虽然总体成功率相对满意(100%/98%，χ2=0.41，P>0.05)，但只要患者条件允许，腔内治疗是目前更容易推广和掌握的方案。

烟囱支架技术操作相对简单，可针对高危患者快速实施，该技术是将现有支架并行组合放置，无个体精准定制，但一般需要主动脉弓与锁骨下动脉近端成角<30°；主动脉弓角度较大，若脉弓平坦侧与锁骨下血管成角垂直，烟囱支架则非常容易出现Ⅰ型内漏[13]，甚至导致烟囱支架的动脉压迫狭窄或闭塞。本研究结果显示此种方案的严重并发症相对风险较分支支架方案高(100%/87.5%，χ2=3.93，P<0.05)，所以目前已经基本不再首选考虑应用此种方案。

开窗支架技术包括体外预开窗和体内原位开窗形态学相对满意，但无论何种开窗理论上会违反设计说明的原则破坏原支架的整体结构和稳定性，并发症为支架形态异常、对合移位[14]。可能会给潜在的医疗纠纷留下伦理学隐患。我们的经验总结手术操作相对复杂，手术时间长步骤多，放射线暴露风险高，主要是需个投射多角度、反复造影确认开窗的位置准确，否则容易开窗失败，中转烟囱支架活开放手术等。本研究也提示相对开窗技术来说，分支支架的成功率更高，并发症减少，治疗费用没有增加，所以其优势更大(100%/85.0%，χ2=4.08，P<0.05)，综合考虑更高效，患者受益率更高。

分支支架技术相对安全性较高，因为烟囱技术、开窗技术均需要在主动脉弓上操作，开窗技术且操作相对复杂，手术时间长，开窗支架在主体中伸出一定长度会影响远期通畅率。烟囱技术易导致血管内膜损伤及卒中、严重内漏等并发症。而单分支支架技术弓上操作相对简单很多，缩短手术时间，有效避免栓塞风险，更符合生理结构，更适合我国复杂的医疗现状和临床医学伦理要求，因此根据我们的成功率和随访对比研究结果的支持(χ2=4.08，P<0.05；χ2=3.93，P<0.05)，分支支架技术我们认为是TEVAR术中重建LSA血流的目前几种方案中的首选。

综上所述，在复杂型胸降主动脉病变行TEVAR术在保证覆盖效果前提下尽量部分保留左锁骨下动脉才是安全可靠的，若需完全覆如果Willis 环不完整、左椎动脉优势型、伴其他颅内动脉窄性的病例应考虑重建LSA，应根据患者的病情及风险作出个体化治疗方案。相对于手术转流、烟囱和开窗技术，单分支支架的效果满意，并发症较少，可为考虑为首选方案。