注水法内镜下黏膜切除术治疗结肠息肉的临床效果观察

潘良

结肠息肉是内镜科检查中较常发现的病变，指结肠腔内黏膜表面突起的息肉状病变，包括肿瘤性与非肿瘤性息肉，而50%～70%的结肠癌均是由肿瘤息肉引发的[1]。因此，早期实施切除治疗能有效控制结肠癌发生率。随着内镜微创治疗技术的进步与发展，目前临床治疗结肠息肉大多采用内镜下微创术，如高频电切术、内镜下黏膜切除术等[2]。其中，结直肠息肉切除常用的方式是内镜下黏膜切除术，是通过向肠腔内注射液体垫抬起病灶，再采用圈套器进行电切，该种技术具有较低的穿孔与出血率，能提升内镜治疗的安全性，已成为目前治疗结直肠息肉的基本手段[3]。但由于黏膜下注射会使病灶延展，从而增加了圈套器套入的难度，治疗效果并不十分理想。随着近几年注水法的发展，极大程度上提升了肠镜诊疗的成功率。注水内镜黏膜切除术中仅需使用适量的生理盐水注入肠腔内，通过水的浮力促使黏膜下层和固有肌层分离，因此不需进行黏膜下注射即可将息肉安全切除，有利于降低电切手术误诊风险[4]。但目前国内对于注水式结肠镜下切除术与电切术间的对比报道尚少。本资料主要探讨结肠息肉患者临床治疗中实施注水内镜黏膜切除术的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集80例(100枚)2019年9月—2020年9月在本院接受治疗的结肠息肉患者临床资料作为研究对象，按手术方式不同进行随机分组。对照组40例(58枚)，其中男25例，女15例；年龄18～58(35.7±4.7)岁；病程：1.2～21.4(11.2±2.7)个月；息肉位置：直肠 、乙状结肠、升结肠、降结肠 、横结肠以及回盲肠依次有8例、6例、7例、6例、9例、4例。观察组40例(42枚)，其中男24例，女16例；年龄19～59(35.2±4.4)岁；病程：1.4～22.8(12.1±2.2)个月；息肉位置：直肠 、乙状结肠、升结肠、降结肠 、横结肠以及回盲肠依次有7例、7例、6例、5例、8例、7例。2组患者性别、病程、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合结肠息肉临床诊断标准，并经电子结肠镜检查获得确诊[5]；(2)符合相关手术指征；(3)签署相关知情同意书；(4)无出血性疾病的结肠息肉患者。排除标准：(1)伴有恶性肿瘤、泌尿系统疾病者；(2)存在重要脏器(心、肾、肝等)严重功能不全者；(3)癌变已浸润至黏膜下深层或固有肌层；(4)存在神经系统疾病、认知障碍、精神性疾病，治疗依从性差者。本研究已申报本院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有入选患者均给予常规术前准备，即行术前心电图等各项检查，术前禁食6 h，并于手术当天给予复方聚乙二醇电解质溶液口服行清肠准备。排除禁忌证后，即可实施手术操作。对照组患者给予电切术治疗。采用ENDO CUT Q高频电流发生器，将功率设为30 w；通过打气按钮向肠腔内注入充足的空气使之充盈，进镜时采用30～50 mL温水将肠内残留物清除；观察息肉，并经圈套或黏膜下注射将息肉直接取出。观察组患者实施注水法结合内镜黏膜切除术。具体操作如下：取仰卧体位，检查腹部确认正常后，调整为左曲度；术者连接电源，采用德国ERBE电刀，将参数调整为ENDO CUT Q；功率、效果、切割强度、切割间隔时间依次为40 W、3、1、6 s；将结肠镜插入，进行全结肠检查，观察到息肉后，旋钮内镜角度，调整体位，确保息肉于视野范围内得以完全暴露；使用气泵将肠腔内气体尽可能吸净以便存水；通过肠腔内脚踏式水泵将100～500 mL常温水注入肠腔内，同时调整体位，确定息肉大小与形态，并给予电子染色，观察腺管开口；结合内镜角度与体位等的变化促使息肉能彻底暴露于5～7点的视野范围，使息肉能被完全浸没并漂浮于水中，确保息肉蒂部与息肉表面腺管开口能更清晰显现；接合好高频电刀与圈套器，将高频电源打开，用刀将息肉 ( 或蒂部 ) 底部夹住并缓慢拧紧，完成电切。用尼龙环或夹子处理较厚蒂部根和表面充血的息肉，以防止出血，并将取出的息肉及时送检；术后对创面进行观察，根据具体情况给予止血与缝合；再次进镜观察，将肠腔内的水吸净后检查腹部，确认无异常后结束治疗。术后叮嘱患者卧床休息，并禁食6 h、补液，保持3 d的无渣饮食、1周的流质饮食，2周内避免剧烈运动，确保大便通畅；伤口较大者，应将进食时间适当延长；术后病检结果显示癌变浸润至黏膜下深层或固有肌层则应追加手术。

1.3 观察指标 (1)临床疗效与一次性切除情况：以息肉是否完全切除评估临床疗效。显效：无残留息肉，所有病灶处均覆盖有新生黏膜上皮肉芽组织，瘢痕不明显；有效：无残留息肉，部分病灶处覆盖有新生黏膜上皮肉芽组织，瘢痕轻微显现；无效：未符合上述任一标准，总疗效=(显效+有效)/总例数×100%；详细记录手术过程中对患者息肉组织一次性切除的情况。(2)手术时间、Boston及VAS评分：记录2组手术所需时间；Boston评分：以Boston肠道准备量表(Boston bowel preparation scale，BBPS)对患者肠道准备情况进行评估。0分：肠腔内存在大量固体粪便，肠黏膜模糊不清；1分：肠腔内存有粪便和(或)不透明的液体，可清晰观察到部分肠黏膜；2分：肠腔内存有少许粪便和(或)不透明液体，肠黏膜清晰可见；3分：肠腔未存有粪便或不透明液体，能清晰观察到全部肠黏膜；由内镜检查医师分别对右侧、中段、左侧等结肠进行评分，总分0～9分,为三段评分之和。总分为6分(每段结肠2分)表示肠道准备较充分,但同样6分(3段结肠中任一低于2分)则表示肠道准备不充分[6]。采用VAS评分法对2组患者治疗前、后的腹痛程度进行评价，总分0～10分，10分表示疼痛剧烈，难以忍受，0分表示无痛；分数越高表明疼痛越严重[7]。(3)并发症情况。观察2组术中出血、穿孔、术后迟发型出血、感染等症状发生情况。穿孔的判断标准:术中或术后通过腹平片证实存在气腹征或经手术证实存在穿孔现象。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效及一次性切除情况比较 观察组临床总有效率与一次性切除率均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效及一次性切除状况比较

2.2 2组患者手术时间、Boston及VAS评分比较 观察组手术用时、Boston 评分均显著优于对照组(P<0.05)；2组患者治疗前的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，2组VAS评分均有所下降，且观察组下降幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间、Boston及VAS评分比较

2.3 2组患者并发症情况比较 观察组并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症情况比较

3 讨论

息肉以病理特征可将其分为增生性、炎症性、腺瘤性及幼年性等[8]。腺瘤性息肉已被明确为结直肠癌癌前病变[9]。有研究[10]指出，早期进行腺瘤性息肉切除治疗有利于控制结直肠癌发生率。传统的电切术是通过将气体注入肠腔内进而辅助手术操作进行治疗，但由于气体具有不可见性与强流动性等特征，较易致使肠壁变薄，具有较高的穿孔率；且长时间注入气体，较易引发结肠麻痹，增加患者痛苦。随着内镜技术的进步与发展，大部分的结肠息肉均可实施结肠镜无创治疗。内镜黏膜切除术是内镜切除消化道肿瘤性息肉较为有效的方式。常规内镜黏膜切除术的治疗原理是向肠腔内注入充足的气体，扩张肠腔，再采用注射针将生理盐水往粘膜下注射，分离粘膜层、粘膜下层与固有肌层，从而降低穿孔风险，目前，该种术式在各种消化道息肉与早期癌变等的治疗中得到广泛应用。但有研究[11]指出，黏膜下注射会使病灶延展，从而增加了圈套器套入难度，对手术效果造成一定的影响。

注水法是基于常规内镜黏膜切除术出现的一项以注水取代注气从而增大肠腔视野的新技术。有研究[12]表明，注水内镜黏膜切除术较传统内镜黏膜切除术更具优越性。本资料结果显示，观察组治疗后临床疗效、一次性切除率、手术用时及并发症情况等均显著优于对照组，说明注水内镜黏膜切除术在治疗结肠息肉上效果显著，与以上研究结果相近，分析原因可能是：注水法内镜下黏膜切除术是通过向肠腔内注入一定量的温水，可有效预防肠管过度扩张、减少成角，并充分显露肠腔转折处息肉，为手术提供良好的手术视野，有利于肠腔镜的插入，减少手术用时；对于亚蒂或有蒂息肉，注水后可使蒂部更清晰显现，便于电切术的实施，从而提高一次性切除率，提高临床治疗效果。注水充分淹没息肉后，水的浮力特性不仅可将息肉基底部黏膜向上牵拉，还可上移黏膜层及黏膜下层，在2者的共同作用下，能有效增大黏膜下层与固有肌层间距，确保在电切切除黏膜时不会对固有肌层造成损伤，从而降低并发症发生率；且注水后可降低黏膜对光的反射，水对光可起到类似“变焦”的作用，能进一步提升视野清晰度，进而增加一次性切除成功率。研究[13]表明，注水法内镜黏膜切除术可有效降低患者腹部疼痛感，提升患者配合度，提升手术成功率。出血与穿孔均是内镜息肉切除术中最常出现的并发症，而肠壁动脉与固有肌层受损是出血与穿孔的主要原因[14]。注水法内镜黏膜切除术无需向肠腔内持续注入气体，因此不会致使肠壁过度延伸与变薄，可有效降低穿孔发生率；肠腔内的水不仅可起到散热器作用，还可免除息肉游离端与临近肠壁的直接性接触，有效避免肠壁对侧黏膜造成的灼伤，进一步降低肠壁烧伤穿孔风险。观察组出血率低于对照组的原因可能与注水法内镜下黏膜切除术无需进行粘膜下注射有关；且粘膜切除术中发生出血时，其出血原始位置可于水中得到清晰显现，便于更快、更准确地进行止血，从而控制出血发生率。本资料结果显示，观察组VAS评分低于对照组，说明注水法内镜黏膜切除术可有效减少患者腹痛感。分析原因可能是术中肠壁主要以水为主，术中无需于肠腔内持续注入气体，可有效预防结肠痉挛的发生，从而降低腹痛感。胃肠内镜学会指南[15]中表明，结肠镜检查报告需详细记录下患者肠道准备情况，并指出经验证的评分系统对记录肠道准备质量极为重要，对于肠道准备不合格的患者应于1年内来院复查肠镜。本资料观察组Boston评分高于对照组，提示注水法优于注气法。

综上所述，结肠息肉患者临床治疗中给予注水法内镜黏膜切除术治疗，可提升息肉一次性切除成功率，减少患者腹痛情况，且并发症较少，可获得显著的治疗效果。