双侧切口双侧解剖钢板内固定对复杂胫骨平台骨折患者术后康复及膝关节功能的影响

毕志伟，时晓玉

复杂胫骨平台骨折(complex tibial platform fracture，CTPF)属于常见关节内的一种骨折类型，多因外翻暴力引起，因胫骨平台具有独特生理特征以及解剖学较为复杂，导致内外踝骨折难以维持于稳定位置，而处理不当可引起骨不连、关节面不平整以及膝关节力线不正等并发症，影响预后[1-3]。保守治疗由于复位难度大，致使疗效欠佳，故多数CTPF患者行手术治疗[4]。目前临床治疗CTPF较为理想术式为单侧锁定钢板内固定，具备良好的固定效果，但手术适应证较窄，致使在临床应用受限[5]。双侧切口双侧解剖钢板内固定可提供稳定、持续固定力，并能规避骨折移位，利于膝关节功能恢复[6]。但关于两种术式临床应用价值并未达成共识，故本研究选取我院收治的CTPF患者68例，旨在分析双侧切口双侧解剖钢板内固定的治疗效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2016年1月—2020年6月收治的CTPF患者68例，依据随机数字表法分成2组，每组34例。本研究已通过学术委员会与伦理委员会审批。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 入选标准 纳入标准：通过X线、CT等检查确诊为CTPF者；外伤≤2周闭合、新鲜骨折者；神经无损伤者；年龄超出18岁者；单侧骨折者；符合手术指征，且同意采用手术治疗者；知情本研究，且签署同意书者。排除标准：合并其他膝关节疾病者；合并骨性关节炎者；合并肝、肾、心等重要脏器功能不全者；合并精神障碍、认知障碍而无法配合者；处于哺乳期、妊娠期妇女者；合并全身感染性疾病者；伴传染性疾病者；其他慢性病严重者。

1.3 方法 术前2组患者均予以跟骨牵引与消肿处理，等炎症与肿胀消退之后实施手术。2组均由同一手术团队实施手术治疗。术前0.5 h 2组均予以抗生素来预防感染；全身麻醉，且采用平卧位。研究组接受双侧切口双侧解剖钢板内固定治疗。于膝关节内后侧取长度约10 cm左右切口，充分暴露胫骨内侧平台与内后侧缘位置，行解剖复位骨折，取长度、大小合适支撑钢板对局部骨折位置予以固定；于膝关节外侧取长度约10 cm左右切口，将胫骨外侧踝与关节面充分暴露，恢复塌陷关节面到正常形态，结合骨折实际状况采用松质骨恢复与填充严重塌陷关节面；X线下确认关节面恢复状况，取长度适合胫骨平台外侧支撑钢板以固定骨折部位；此外，术中同时检查与修复破裂半月板与交叉韧带，缝合、止血、冲洗创口。对照组接受单侧锁定钢板内固定治疗。于膝关节前外侧取1长度约为10 cm切口，切开关节囊将关节面充分显露，取钝性器械以恢复关节面塌陷与缺损，后用异体松质骨对关节面缺损较严重部位予以填充，最大限度确保关节面平整，取克氏针临时固定骨折位置，高尔夫锁钉钢板固定与外侧踝平台位置，冲洗、缝合、止血创口。

1.4 观察指标 (1)统计比较2组患者手术基础指标，即手术时间、住院时间、术中失血量、骨折愈合时间；(2)统计比较2组患者术后3个月膝关节功能优良率。评估标准[7]如下：膝关节能屈130°，伸直20°，行走正常，关节无疼痛度，为优秀；膝关节能屈120°～129°，伸直21°～30°，轻微行走障碍，偶有疼痛，为良好；膝关节能屈90°～119°，伸直达40°，活动时伴有疼痛感，为尚可；膝关节能屈低于90°，伸直40°，严重行走障碍，为差。将优秀率、良好率计入优良率中；(3)统计比较2组患者并发症状况，即切口感染率、关节僵直率、退行性关节炎率之和；(4)统计比较2组患者术前、术后1、3个月影像学指标，即内翻角、后倾角。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 2组手术时间、术中失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组骨折愈合时间、住院时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者膝关节功能比较 研究组膝关节功能优良率97.06%高于对照组的70.59%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者膝关节功能优良率比较

2.3 2组患者影像学指标比较 术前2组患者内翻角、后倾角比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术后1、3个月内翻角、后倾角优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术前、术后1、3个月影像学指标比较

2.4 2组患者并发症发生率比较 研究组并发症发生率5.88%低于对照组29.41%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症发生率比较

3 讨论

CTPF多见于青年人群，多伴有不同程度群组织、韧带、半月板损伤，极易导致术后出现关节僵硬、皮肤坏死等多个并发症，干扰患者日常生活[8-9]。临床多采用手术治疗，常用术式为单侧锁定钢板内固定，其具有操作难度小、手术时间短、术中失血量少等优势，但其对于胫骨平台和侧膝关节稳定度无法探查，且术后极易出现创口感染以及关节炎等多个并发症，影响预后，加上钢板内固定力相对较差，术后极易出现松动状况，导致畸形愈合[10-11]。因此仍需寻找更为有效的治疗方案。

本研究结果显示，2组患者手术时间、术中失血量比较，差异无统计学意义，但骨折愈合时间、住院时间研究组短于对照组，膝关节功能优良率97.06%高于对照组70.59%，且术后1、3个月内翻角、后倾角优于对照组，说明双侧切口双侧解剖钢板内固定、单侧锁定钢板内固定在临床应用时，手术效果相似，但双侧切口双侧解剖钢板内固定更利于膝关节功能恢复，且改善内翻角与后倾角。原因为，双侧切口双侧解剖钢板内固定能完善单侧锁定钢板内固定的视野局限以及钢板松动等缺点，并能提供更稳固定，有效规避骨折再移位，利于保持膝关节处在正常力线，促进膝关节功能恢复，此外，其不易损伤膝关节邻近软组织，并能充分暴露骨折端，发挥长久、稳固的抗剪切力、抗扭转等作用，能有效固定内外踝，以免改变膝关节正常力线，降低骨折端移位状况，增加术后稳定性，利于膝关节功能恢复，加上其利用带螺纹孔的骨折固定装置，能促进骨膜生长与保持良好血运，有利于骨折愈合，减少住院时间[12]。此外，本研究统计对比2组并发症发生率，结果显示，研究组并发症发生率5.88%低于对照组29.41%，说明双侧切口双侧解剖钢板内固定治疗时安全性更高，原因为其提供更好固定效果，且减轻对膝关节邻近组织损伤，降低切口感染、退行性关节炎发生风险，此外，单侧锁定钢板内固定术后无法开展早期关节功能锻炼，影响早期关节活动，继而导致术后关节僵硬发生风险较高。

综上所述，双侧切口双侧解剖钢板内固定、单侧锁定钢板内固定治疗CTPF患者时，在手术时间、术中失血量方面效果相似，但双侧切口双侧解剖钢板内固定更有助于膝关节功能恢复，调节内翻角、后倾角，且安全性更高。但本研究不足之处在于样本量较少，仍需扩大样本量予以进一步研究论证。