胰腺神经内分泌肿瘤CEUS表现与病理学分级的相关性研究

杨道辉，韩 序，张 琪，于凌云，邱艺杰，董 怡，楼文晖，王文平

1.复旦大学附属中山医院超声科，上海 200032；

2.复旦大学附属中山医院胰腺外科，上海 200032

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）是一类起源于神经内分泌细胞的罕见的胰腺肿瘤，其发病率逐年上升［1］。超声凭借其无创、简便、实时及可反复多次检查的优势，成为临床胰腺肿瘤筛查及术前评估的常用影像学手段。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）能够灵敏地显示胰腺肿瘤内部的微循环血流灌注［2-3］，通过实时、动态显示病灶内造影剂增强—消退的改变，为胰腺肿瘤的术前诊断及鉴别诊断提供信息［4-6］。

pNEN的病理学分级是疾病预后及远期生存的独立预测指标［7］。术前通过影像学手段无创性地诊断及预测pNEN的病理学分级，有助于为临床制订合理的诊疗计划提供影像学信息，目前CEUS在这方面报道较少。本研究通过回顾并分析经穿刺或手术后病理学检查证实的pNEN病灶术前CEUS的表现特点，探讨pNEN病灶的病理学分级与CEUS增强—消退特征的相关性。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾并分析2011年6月—2019年5月经穿刺或手术后病理学检查证实的共49例pNEN病灶的常规超声及CEUS表现，其中男性21例，女性28例，平均年龄（51.90 ± 13.21）岁。所有患者均行术前常规超声及CEUS检查，其中48例为胰腺单发性病灶，1例为胰腺多发性病灶，多发病灶选取最大病灶行CEUS检查。

1.2 仪器与方法

所有的病灶都采用常规超声及低机械指数下实时灰阶CEUS观察。采用荷兰Philips公司的iU22、德国Siemens公司的Acuson Oxana 2、美国GE公司的Logic E9彩色多普勒超声诊断仪。使用低频腹部探头，探头频率为1～5 MHz。患者取平卧位，检查时先行常规灰阶超声检查。随后，采用低机械指数下实时谐波CEUS检查（机械指数：0.05～0.30）。造影剂使用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue），每次使用前用5 mL生理盐水充分振荡混匀后，经肘正中静脉团注2.4 mL混悬液，再用5 mL生理盐水冲管。在注入造影剂的同时，对胰腺病灶进行实时连续观察，存储并记录造影剂注入后3 min内胰腺病灶的CEUS动态增强—消退过程。

1.3 超声观察指标

常规超声观察胰腺病灶的数目、部位、大小、内部回声、主胰管有无扩张等。CEUS时观察胰腺病灶在CEUS各时相的增强程度及增强方式。根据欧洲超声医学和生物学联合会（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）CEUS指南［8］，胰腺CEUS分为动脉期（10～30 s）、静脉期（31～120 s）及延迟期（＞120 s）。以周围正常胰腺为参照，连续动态地观察胰腺病灶的增强方式及增强程度。

47例pNEN病灶经手术及术后病理学检查证实，2例pNEN病灶经超声内镜引导下胰腺肿块穿刺病理学检查证实，所有患者均行H-E染色及免疫组织化学染色分析。根据神经内分泌肿瘤2017年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）病理学分级标准分为：神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）G1，核分裂象＜2个/10 HPF和Ki-67增殖指数≤2%；NET G2，核分裂象2～20个/10 HPF和Ki-67增殖指数为3%～20%；NET G3，核分裂象＞20个/10 HPF和Ki-67增殖指数＞20%，形态学分化好；神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC），核分裂象＞20个/10 HPF和Ki-67增殖指数＞20%，形态学分化差。目前WHO推荐Ki-67增殖指数＞55%作为诊断NET G3和NEC的阈值。既往研究［9-10］结果显示，NET G1和NET G2病灶预后明显好于NET G3与NEC。因此本研究将NET G3与NEC分为一组进行比较研究。

1.4 统计学处理

所有常规超声及CEUS图像由2名有经验的医师判断（分别有5、10年腹部CEUS经验）。采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，定量参数采用t检验，定性资料采用χ2检验比较。胰腺病灶CEUS静脉期及延迟期增强程度、增强方式与病理学分级间关系指数采用Spearman法比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 pNEN病灶病理学分级

根据神经内分泌肿瘤2017年WHO病理学分级标准，最终病理学检查结果显示，15例pNEN病灶的Ki-67增殖指数均≤2%，为NET G1；23例病灶为NET G2，Ki-67增殖指数平均值6.28%；1例病灶为NET G3，10例病灶为NEC，NET G3病灶和所有NEC病灶Ki-67增殖指数均≥40%。1例多发病灶的pNEN患者病理学检查结果显示所有病灶核分裂象＜2个/10 HPF和Ki-67增殖指数≤2%，最终病理学诊断为NET G1。病理大体标本下，4例NET G1、6例NET G2与6例NET G3/NEC病灶内出现囊变。

2.2 常规超声检查表现

常规灰阶超声结果显示，23例病灶位于胰头部，15例病灶位于胰腺体部，11例病灶位于胰腺尾部。NET G1病灶的平均大小为（30.4±15.7）mm，NET G2病灶的平均大小为（36.6±18.0）mm，NET G3/NEC病灶的平均大小为（39.0±19.0）mm，其间差异无统计学意义（P＞0.05）。

在常规灰阶图像上，所有的pNEN病灶呈低回声实质团块。10.2%（5/49）的pNEN病灶内出现钙化样强回声，32.7（16/49）的pNEN病灶内出现不规则无回声区，8.2%（4/49）的pNEN患者伴有主胰管扩张（主胰管管径＞3 mm）。

统计结果表明，pNEN病灶的大小、主胰管扩张、病灶内出现钙化或囊变等征象在NET G1、NET G2及NET G3/NEC之间差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 NET G1、NET G2及NET G3/NEC患者常规二维超声图像特征与病理学分级

2.3 CEUS表现

CEUS动脉期，多数pNEN病灶呈高增强或等增强表现（NET G1 93.3%、NET G2 82.6%、NET G3/NEC 72.7%）。从动脉期增强方式来看，NET G1病灶以整体均匀增强为主（11/15，73.3%），NET G3/NEC病灶以整体不均匀增强为主（8/11，72.7%，P＜0.05）；而NET G1与NET G2、NET G2与NET G3/NEC病灶增强方式差异无统计学意义（P＞0.05）。

CEUS静脉期，NET G1病灶仍以高增强或者等增强为主（14/15，93.3%），而43.5%的NET G2和45.5%的NET G3/NEC病灶快速消退，呈低增强改变（P＜0.05）。CEUS延迟期，NET G1病灶以高增强或等增强为主（86.7%，图1），而多数NET G2（56.5%）和NET G3/NEC病灶（90.1%）呈低增强改变（P＜0.05，图2、3，表2）。

表2 NET G1、NET G2及NET G3/NEC病灶CEUS增强程度及增强方式比较

图1 典型病例1（胰体部NET G1）的超声表现

图2 典型病例2（胰体部NET G2）的超声表现

图3 典型病例3（胰体部NET G3）的超声表现

2.4 CEUS表现与病理学分级的相关性

NET G1、NET G2及NET G3/NEC病灶的动脉期增强方式与其病理学分级具有一定相关性，NET G3/NEC病灶动脉期多数呈不均匀增强，而NET G1和NET G2病灶以均匀增强为主（r=0.33，P＜0.05）。静脉期及延迟期增强程度与病理学分级分别呈低度负相关（r=-0.33，P＜0.05）及中度负度相关（r=-0.57，P＜0.05，表3）。

表3 不同病理学分级pNEN与CEUS增强方式及增强程度的相关性

3 讨 论

现有的神经内分泌肿瘤2017年WHO病理学分级标准根据Ki-67增殖指数与核分裂数，将pNEN分为NET G1、NET G2、NET G3及NEC；pNEN的病理学分级越高，则肿瘤增殖活性越高，越容易发生淋巴结转移和远处转移，预后越差［11-12］。目前，临床上NET G1和NET G2首选外科手术治疗，而NET G3及NEC提倡综合治疗，包括外科手术治疗、全身化疗、靶向治疗、射频消融治疗及介入化疗栓塞等［13-14］。外科手术是治疗NET G1、NET G2的首选治疗方案，其术后预后良好，NET G1、NET G2患者的术后中位生存期分别大于16、8年。但NET G3及NEC患者术后预后差，中位生存期不足1年［15］。Martin-Perez等［16］研究结果显示，即使晚期的NET G1级pNEN的5年生存率（63%）也明显优于早期高级别（Ki-67增殖指数＞20%）pNEN的5年生存率（17%）。因此术前用影像学方法无创、准确地预测肿瘤的pNEN病理学分级，有助于临床选择最优的治疗方案，改善患者预后。

pNEN病灶的大小与疾病的分期和预后密切相关，病灶最大径越大，提示其临床分期及病理学分级越高［13，17］。本研究结果显示，NET G1、NET G2及NET G3/NEC病灶最大径与病理学分级呈正相关。但也有研究［18］表明pNEN病灶大小对于预测疾病恶性程度的准确度仅为50%，另有研究［19］发现，约33%小于2 cm的无功能pNEN出现局部淋巴结转移。因此，单纯依据pNEN病灶大小预测疾病的预后准确度低，且假阴性率高。以往研究［20-23］结果显示，pNEN患者主胰管扩张较少。本研究结果显示，主胰管扩张这一超声表现对于鉴别NET G1、NET G2和NET G3/NEC病灶差异无统计学意义（P＞0.05）。pNEN病灶的大小、钙化、囊变及主胰管扩张等声像图特征不能准确地预测疾病的病理学分级［21-22］。在本研究结果中，钙化和囊变等常规超声表现在不同病理学分级的pNEN病灶中差异无统计学意义（P＞0.05）。

以声诺维为代表的第二代“纯血池”造影剂能进入胰腺组织及病灶的毛细血管网，实时、清晰、准确地显示病灶及周围胰腺实质的微循环血流灌注。CEUS在胰腺疾病的诊断、鉴别诊断中得到了广泛应用［24-26］。pNEN属于富血供肿瘤，病灶内微血管较周围胰腺实质丰富，坏死组织及纤维间质成分少，由此也决定了其特征性的CEUS增强-消退表现。以往研究［27］显示，CEUS动脉期高增强诊断pNEN的准确度、灵敏度及特异度分别为73.8%、83.3%及60.0%。本研究中83.7%（41/49）的pNEN动脉期亦呈典型高增强或等增强表现。

曾有研究［10，22，28-29］利用计算机体层成像（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）研究pNEN的增强方式与病理学分级的相关性，结果显示pNEN病灶的CT/MRI增强方式与病理学分级存在一定的相关性。但增强CT及增强MRI无法实时、动态观察病灶的增强—消退特征，且增强CT及增强MRI对比剂为非纯血池造影剂，延迟期造影剂外渗至细胞外间质在一定程度上影响pNEN病灶及周围胰腺实质的增强程度，在临床应用上存在一定的局限性［30］。D’Onofrio等［31］研究显示，术前CEUS判断胰腺病灶微循环特征的准确度优于增强CT。造影剂的微泡直径仅约3 μm，不会渗出至细胞外间质，能实时动态地观察病灶微循环的增强-消退改变。

Palazzo等［9］研究结果显示，CEUS动脉期呈不均匀增强的pNEN病灶肿瘤内微血管密度稀疏，纤维组织成分密集，容易发生转移，病灶Ki-67增殖指数明显高于均匀增强的pNEN病灶，具有更高的侵袭性。相关研究［25，32］也发现，CEUS动脉期表现为不均匀增强的pNEN病灶，具有更高的Ki-67增殖指数，也更容易发生肝转移。CEUS表现有助于术前评估和预测pNEN病灶的恶性程度，虽然这些研究结果显示Ki-67增殖指数与CEUS表现具有一定的相关性，但是各研究中心之间Ki-67增殖指数的取值不尽相同，无法简单、有效地广泛运用于临床。本研究通过比较CEUS增强表现，发现NET G1、NET G2、NET G3/NEC病灶在静脉期及延迟期的增强程度与病理学分级存在一定的相关性。静脉期及延迟期低增强表现提示为NET G2或NET G3/NEC。NET G1病灶CEUS动脉期以均匀增强表现为主，而NET G3/NEC病灶则以不均匀增强为主（P＜0.05）。NET G1、NET G2及NET G3/NEC病灶在动脉期的增强方式与病理学分级呈低度相关（r=0.33，P＜0.05）。因此，CEUS动脉期pNEN病灶呈均匀增强提示可能为低级别pNEN。CEUS通过实时、动态观察pNEN病灶动脉期增强方式、静脉期及延迟期增强程度，有助于术前无创预测pNEN肿瘤病理学分级。

综上所述，pNEN的CEUS表现具有一定的特征，CEUS动脉期均匀高增强提示为NET G1。动脉期不均匀高增强及静脉期、延迟期低增强提示为NET G2或NET G3/NEC的可能。CEUS有助于术前预测pNEN的病理学分级，为临床制订合理的诊疗决策提供影像学支持。