犀角地黄汤对脓毒症凝血功能障碍患者凝血指标和临床疗效的影响

梁志奇，吴晖，叶妍婕，邵丹，洪丽芬

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

脓毒症是临床常见急危重症，合并凝血功能障碍的发生率为50%～70%，其中约35%的患者继发弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），一旦发展成DIC，病死率就会显著增加[1]。因此，积极改善凝血功能障碍是降低脓毒症病死率的关键。本研究应用犀角地黄汤治疗脓毒症凝血功能障碍患者，并观察其对凝血指标、中医临床症候积分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年6月本院收治的脓毒症凝血功能障碍患者60例，按随机数字表法分为两组，各30 例。治疗组男16 例，女14 例；平均年龄（64.64±7.52）岁。对照组男17 例，女13 例；平均年龄（66.55±8.92）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄18～85岁；符合Sepsis3.0的诊断标准[2]；凝血功能障碍诊断标准参照普通高等教育“十三五”国家级规划教材《内科学》中弥散性血管内凝血的相关临床表现及实验指标；中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]中气营两燔证及血瘀证等制定，主要症状：身热夜甚，甚则四肢厥冷，神昏谵语，肌肤散在紫斑，疼痛状如针刺且痛处固定不移，舌质深绛，脉弦涩；次要症状：发热持续不退，烦躁不宁，喘促气急，腹胀便秘，口唇紫暗，或衄血，或尿血，或吐血，或便血，身目黄染，脉细数；具备主症3 项加次症2 项，或主症2 项加次症3 项，即可诊断。排除标准：对本研究用药过敏者；胃肠功能衰竭者；妊娠及哺乳期女性；治疗期间输注血小板或新鲜冰冻血浆者；临床资料缺失者；治疗未超过48 h死亡或出院者；严重精神疾病者；严重创伤性出血者。

1.3 方法 对照组根据《2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》[4]，给予早期液体复苏、抗感染等治疗，必要时给予血管活性药、免疫调节、抗凝、机械通气、血液净化等治疗，疗程7 d。

治疗组在对照组的基础上加用犀角地黄汤治疗，药方组成：水牛角30 g、生地黄24 g、赤芍药12 g、牡丹皮9 g，浓煎至100 mL，每天1剂，分2次口服或鼻饲，疗程7 d。

1.4 观察指标 比较两组患者治疗前和治疗后第7 天的血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-Dimer）、APACHEⅡ评分、脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分及中医临床症候积分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后凝血功能指标比较 治疗前，两组患者PLT、PT、APTT、FIB 及D-Dimer 比较差异均无统计学意义；治疗后第7 天，两组患者上述指标均较治疗前明显改善，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后凝血功能指标比较（）

表1 两组治疗前后凝血功能指标比较（）

注：PLT，血小板计数；PT，凝血酶原时间；APTT，凝血活酶时间；FIB，纤维蛋白原；D-Dimer，D-二聚体。与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后第7天比较，bP＜0.05

组别对照组D-Dimer（mg/L）9.43±3.12 5.80±1.68a 9.30±2.91 2.48±0.84ab治疗组时间治疗前治疗后第7天治疗前治疗后第7天PLT（×109/L）64.47±18.73 104.12±21.03a 63.31±20.17 138.28±24.08ab PT（s）20.31±1.61 18.16±1.61a 20.01±1.30 14.40±1.26ab APTT（s）79.84±14.54 71.44±13.25a 79.25±15.96 50.30±11.50ab FIB（g/L）7.40±1.23 5.34±0.99a 7.35±1.11 2.77±0.57ab

2.2 两组治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分及中医临床症候积分比较 治疗前，两组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分及中医临床症候积分比较差异均无统计学意义；治疗后第7天，两组APACHEⅡ评分、SOFA评分及中医临床症候积分均降低，且治疗组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分及中医临床症候积分比较（，分）

表2 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分及中医临床症候积分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后第7 天比较，bP＜0.05

中医临床症候积分7.91±1.31 3.64±1.30a 7.94±1.30 2.27±1.29ab组别对照组治疗组时间治疗前治疗后第7天治疗前治疗后第7天APACHEⅡ评分21.72±2.31 14.49±1.87a 21.45±2.73 11.67±1.82ab SOFA评分7.84±1.23 6.91±1.35a 7.96±1.25 4.97±0.93ab

3 讨论

脓毒症是目前世界范围内感染致死的最主要原因，具有发病率高和致死率高的特点。脓毒症患者常出现凝血功能障碍，病程后期可出现DIC，是脓毒症患者预后不良的重要原因[5]。肝素是目前治疗脓毒症凝血功能障碍的常用药物，但近期有研究表明，其并不能提高整体生存率，同时，还可能增加出血风险[6]。所以，有关肝素治疗脓毒症凝血功能障碍的临床疗效及具体方案，仍存在争议。此外，还有干预PC、TFPI等凝血途径的药物，在理论上可发挥一定作用，但还需临床进一步研究[7-8]。

近年来，中医药逐渐应用于脓毒症的治疗中，从拮抗毒素、维持机体免疫平衡、调节炎症反应等方面进行研究，已彰显了中医药治疗脓毒症的特色优势。脓毒症凝血功能障碍的临床表现以发热和出血为主，属中医温病“血分实热证”的范畴。温热病邪，深入血分，血分热盛，热伤血络，热毒耗伤津液，血液黏稠，运行受阻成瘀。热毒壅滞、瘀阻脉络是本病的关键病机，故清热解毒、凉血散瘀是基本治则。犀角地黄汤是治疗温病血分证的代表方剂，由犀角、生地、赤芍、丹皮组成。犀角为君，清心凉血而解热毒，但由于犀牛是珍稀动物，现代多用功效相似的水牛角代替。生地为臣，凉血滋阴生津，一助犀角清热凉血又能止血，二复已失之阴血。赤芍、丹皮共为佐药，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药相配，共成清热解毒、凉血散瘀之剂。

本研究结果显示，治疗前，两组患者凝血指标比较差异均无统计学意义；治疗后，观察组PLT水平明显高于对照组，PT、FIB、APTT和D-D水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分及中医临床症候积分比较差异均无统计学意义；治疗后，治疗组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分及中医临床症候积分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，采用犀角地黄汤联合常规治疗脓毒症凝血功能障碍患者，可明显改善凝血指标，缓解临床症状，并在一定程度上改善病情严重程度，值得临床推广。