新生儿窒息预后的早期判断

梁大康，李雪萍，陈洁静

（四会市人民医院儿科，广东 肇庆 526200）

正常分娩过程中，随着子宫的间断收缩，子宫与胎盘血流间的气体交换受阻，易使胎儿处于缺氧状态，但多数胎儿可承受，不会产生不良后果。有研究表明，脐带脱垂、脐带扭结、胎盘早剥、高龄产妇、妊娠期高血压等因素均可造成母婴间的气体交换严重受阻，使胎儿的代偿能力降低，进而致使缺氧程度超过胎儿可耐受范围，最终造成新生儿窒息[1]。轻度窒息患儿积极进行有效正确的人工通气复苏后，基本可完全康复。若新生儿窒息早期未能及时有效的进行抢救复苏，可损伤脑部、肺部、心脏等器官，其中脑部受损遗留的中枢神经系统后遗症会伴随患儿终生，严重影响患儿的生活质量[2]。明确新生儿的窒息程度以及正确复苏措施，对改善患儿的临床治疗结局至关重要，因此，临床上急需敏感度较高的指标评估患儿的窒息程度以及患儿预后情况。我国新生儿诊疗指南均建议采用Apgar，有条件的医院应联合检测脐动脉血气分析辅以诊断[3]。根据目前相关文献[4-5]报道，Apgar 评分、脐动脉血气分析、围产窒息高危因素、头颅磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）结果及振幅整合脑电图（amplitude-integrated electroencephalography，aEEG）动态监测结果均与新生儿窒息程度存在相关性，但尚未有研究报道关于以上指标对于评估新生儿窒息程度与预后情况。基于此，本研究选取2019 年6 月至2020 年6 月本院新生儿科收治的窒息患儿48 例作为研究对象，旨在为临床深入研究新生儿窒息的预后情况以及诊疗提供新思路和参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2019 年6 月至2020 年6 月新生儿科收治的48 例窒息患儿为研究对象，根据Apgar 评分分为研究组（轻度窒息患儿，n=30）和对照组（重度窒息患儿，n=18）。研究组男 18 例，女 12 例；孕妇年龄 23～36 岁，平均年龄（28.21±7.84）岁。对照组男 11 例，女 7 例；孕妇年龄24～37 岁，平均年龄（29.34±7.86）。两组患儿性别、孕妇年龄比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：均符合2016 年版《中华医学会围产医学分会》新生儿窒息的相关诊断标准[6]；孕周＞37 周；出生体质量＞2 500 g；患儿家属均签署知情同意书。排除标准：患有先天性出生缺陷、遗传代谢病等疾病的患儿。

1.2 方法 Apgar评分用于评估新生儿出生后1 min内窒息程度，5 min Apgar评分用于评估患儿复苏效果及患儿预后。其内容主要包括肤色、心率、呼吸、肌张力、对刺激反应，每项内容分值范围为0～2 分，总分为10 分。根据Apgar 评分窒息程度分为：①轻度窒息，1 min 评分为4～7 分；②重度窒息，1 min 评分为 0～3 分或 5 min 评分≤5 分。一经评估窒息的患儿立即给予复苏抢救，复苏过程严格按照2018 年发布的《中国新生儿复苏指南》[7]。

脐动脉血气分析用于辅助诊断新生儿窒息以及评估患儿预后情况，主要通过检测脐动脉血pH值和碱剩余值（BE）评估窒息程度。新生儿娩出5 min内使用已消毒的两把止血钳钳夹靠近婴儿的一侧脐带，长度约为15 cm，立即抽取脐带内的脐动脉血1 mL，置于肝素化毛细玻璃管内，并立即送至检验科，采用全自动血气分析仪GEM Premier 3000[芬医疗器械商贸（北京）有限公司]检测脐动脉血pH值和BE。

所有窒息患儿均于出生3～7 d内检查头颅MRI，以便评估患儿的脑损伤情况。开始检查前10～20 min 给予水合氯醛灌肠剂（特丰制药有限公司，国药准字H20193425，规格：1.34 g∶0.5 g）0.5 mL/kg 灌肠。头颅 MRI 结果评分可分为a区和b区，每区内有4～5项内容，分值0～5分。脑损伤程度根据评分分为：大致正常，0分；轻度异常，a区＜2分或b区＜3分；重度异常，a区≥2分或b区≥3分。

所有窒息患儿均于出生后48 h 内使用脑电记录仪Ambulatory[内特斯医疗仪器（北京）有限公司]监测，常规消毒头皮并去脂，均匀涂抹导电膏，安装电极片，并用胶布固定。参照国际10～20 标准系统，将P3、P4 导联作为信号采集点。屏幕上缓慢移动的波谱带表示时间压缩的最小值和滤波的aEEG 最大幅度的峰值变化。波谱带的上边界与下边界分别表示脑电活动的最高强度与某时间段内滤波aEEG 的最低峰值幅度。根据新生儿窒息的aEEG 变化，参照相关文献[8]进行分类：①大致正常脑电图，连续正常电压；②轻度异常脑电图，不连续正常电压；③中度异常脑电图，爆发-抑制和持续异常低电压；④重度异常脑电图，电静置、平坦波。

1.3 观察指标 ①分析新生儿围产期窒息的高危因素；②比较两组患儿的脐动脉血气pH和BE水平；③比较两组患儿生后3～7 d的头颅MRI情况；④比较两组患儿的aEEG检测结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析新生儿围产期窒息的高危因素 新生儿窒息的高危因素为剖宫产、胎膜早破、胎盘异常、羊水异常、脐带异常、胎位异常，占比均较高，见表1。

表1 新生儿围产期窒息的高危因素分析（n=48）Table 1 Analysis of high risk factors of perinatal asphyxia in neonatal asphyxia(n=48)

2.2 两组脐动脉血气分析pH 和BE 水平比较 研究组pH值、BE负值水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组脐动脉血气分析pH和BE水平比较（）Table 2 Comparison of umbilical artery blood gas analysis,pH and BE levels between the two groups()

表2 两组脐动脉血气分析pH和BE水平比较（）Table 2 Comparison of umbilical artery blood gas analysis,pH and BE levels between the two groups()

注：pH，酸碱度；BE，碱剩余值

组别研究组（n=30）对照组（n=18）t值P值-4.13±1.48-5.22±1.80 2.167 0.038 7.27±0.23 7.02±0.14 4.681 0.000 BE pH

2.3 两组患儿出生后3～7 d的头颅MRI情况比较 研究组MRI 重度异常率明显低于对照组（P＜0.05）；两组头颅MRI 大致正常率和轻度异常率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患儿出生后3～7 d的头颅MRI情况比较[n（%）]Table 3 Comparison of brain MRI between the two groups 3-7 d after birth[n(%)]

2.4 两组aEEG检测结果比较 研究组aEEG大致正常率明显高于对照组（P＜0.05），重度异常率明显低于对照组（P＜0.05），两组患儿aEEG 轻度异常率、中度异常率比较差异无统计学意义，见表4。

表4 两组aEEG检测结果比较[n（%）]Table 4 Comparison of aEEG test results between the two groups[n(%)]

3 讨论

新生儿窒息是指胎儿娩出后或娩出1 min内无呼吸或存在呼吸抑制者，多数新生儿发生窒息是胎儿宫内窘迫的延续。研究[9]显示，我国新生儿窒息率为4.7%～8.9%，是导致我国新生儿死亡的主要原因。新生儿窒息的本质是缺氧，新生儿的各个器官均可受到缺氧性损害，其中以脑部和心脏对缺血和缺氧的反应最敏感。若未能及时采取有效的复苏措施，会进一步加重脑部、心脏等器官损害，25%的患儿会出现智力低下、癫痫等中枢神经系统后遗症，此后遗症将会伴随患儿终生，严重影响患儿的生活质量，甚至可能危及患儿的生命安全[10]。现阶段，提高患儿的急救复苏成功率的关键因素在于充分了解新生儿窒息的风险因素，实时掌握新生儿窒息的病情变化以及各器官损害情况，以及时采取干预措施，降低患儿的致残率和致死率。

研究[11-12]发现，羊水污染、胎盘异常、脐带绕颈等因素均为新生儿窒息的危险因素，同时发现，剖宫产、产钳助产、脐带异常在新生儿窒息中占比较高，与本研究部分结果一致。针对围产期高危因素的孕妇给予重点监测，及时采取有效干预措施，有助于改善母婴结局。孕期定期产检可降低新生儿发生窒息的风险性，因此，应提倡妊娠期女性定期进行产检，以便及时发现异常情况并进行干预[13]。Apgar评分受一些局限性人为因素影响，如患儿的肤色、反应等，从而影响患儿Apgar评分和诊断准确性[14]。相反脐动脉血气分析可反映患儿的窒息及体内酸碱情况，随着患儿窒息时间的延长和窒息程度的加重，体内的酸性产物进一步堆积，造成酸中毒失代偿，最终导致各器官损伤[15]。万燕明等[16]研究发现，脐动脉血气分析较Apgar 评分诊断新生儿窒息是否合并多器官损害准确性更高，两者联合监测更有助于诊断。李志涛等[17]研究发现，脐动脉血pH和BE水平可用于评估新生儿窒息以及合并多器官损害的有效指标，同时结合Apgar评分可提高诊断新生儿窒息的准确性。本研究结果显示，新生儿窒息的高危因素为剖宫产、胎膜早破、胎盘异常、羊水异常、脐带异常、胎位异常，提示以上危险因素与新生儿窒息密切相关；研究组pH 水平、BE 负值水平均明显高于对照组，且pH 水平和BE 负值水平均随窒息加重而降低，表明患儿窒息程度越严重，体内发生酸中毒失代偿越严重，表明脐动脉血气分析有助于评估患儿窒息严重程度和预后。

MRI是一种可应用于全身各系统的计算机成像技术，属于无创、无辐射性的一种成像检测手段，具有较高的分辨率[18]。MRI 针对诊断患儿的脑组织缺血和缺氧的损伤程度较CT更敏感，MRI的弥散成像技术可短时间内呈现脑组织受损的程度。虽然MRI 可清楚的呈现颅内的解剖结构，但难以评估脑功能状态，且价格昂贵。而aEEG可弥补MRI的不足，aEEG 所呈现的脑电图是通过实时监测脑神经元电活动所得，可有效反映患儿的脑功能状态，且价格低廉，多数患儿家属可接受[19]。曹亚芹等[20]研究发现，aEEG、MRI、脐动脉血气分析三者联合检测对评估患儿早期脑损伤程度具有重要意义，其中aEEG 与新生儿窒息严重程度呈正相关，aEEG异常分度与MRI异常分度存在明显相关性。马娟等[20]研究发现，aEEG 变化可用于评估新生儿窒息以及合并脑损伤的患儿，有助于及早采取干预措施。本研究结果显示，研究组MRI 重度异常率明显低于对照组（P＜0.05），提示患儿的头颅MRI 严重程度随窒息程度的加重而加重；研究组aEEG 大致正常率明显高于对照组，重度异常率明显低于对照组（P＜0.05），表明重度窒息患儿的aEEG 的异常程度更明显。

联合检测有助于提高新生儿窒息的准确性，同时，可提高早期检测新生儿窒息的敏感性和特异性，有望成为诊治新生儿窒息及评估患者预后的靶标。但本研究结果未分析以上指标与患儿预后的作用影响机制，后期有待临床进一步探索。

综上所述，脐动脉血气分析、头颅MRI分度、aEEG分度评估新生儿窒息情况应用价值较高，能提高新生儿窒息的准确性和患儿复苏成功率，可作为诊疗及评估患儿预后的有效指标。