超声下腹直肌鞘阻滞与腹横肌平面阻滞在TEP术后的镇痛效果对比

洪怿，张长椿

（1.汕头大学医学院，广东 汕头 515041；2.汕头市中心医院麻醉科，广东 汕头 515000）

完全腹膜外法腹腔镜疝修补术（TEP）是成人疝气最常见的治疗方法，该手术虽为微创手术，但患者手术前后腹壁穿孔处仍会出现疼痛症状，影响患者的术后恢复。TEP手术常用的镇痛方式为静脉镇痛，不良反应较多，故不作为首选的镇痛方法。随着TEP手术在临床上广泛应用，为患者选择一种镇痛效果好、舒适度高的镇痛方法具有重要意义。本研究旨在对比腹直肌鞘阻滞与腹横肌平面阻滞在完全腹膜外法腹腔镜疝修补术术后的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年8月至2020年1月本院收治的75例TEP手术患者，电脑随机数法分为空白对照组、对照组与研究组，各25 例。空白对照组男19 例，女6 例；年龄21～62 岁，平均年龄（41.38±3.13）岁；BMI 18～25 kg/m2，平均BM（I21.44±1.24）kg/m2。对照组男15例，女10例；年龄21～62 岁，平均年龄（41.35±3.67）岁；BMI 18～25 kg/m2，平均BM（I21.56±1.53）kg/m2。研究组男20 例，女5 例；年龄22～62 岁，平均年龄（41.57±3.15）岁；BMI 18～25 kg/m2，平均BM（I21.67±1.45）kg/m2。3组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄18～65岁；BMI 18～25 kg/m2、ASAⅠ～Ⅱ级；存在TEP 手术指征，均为需接受TEP 手术患者；精神、意识正常；自愿参与。排除标准：不愿参与本研究者；存在严重肝、肾功能异常者；恶性肿瘤者；传染疾病者。

1.3 方法 空白对照组接受常规麻醉，3 组均接受麻醉诱导：丙泊酚（Corden Pharma S.P.A，批准文号：进口药品注册证号H20100646）2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.3 μg/kg，阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20060869）0.6 mg/kg；维持：丙泊酚3 mg（/kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.6 μg（/kg·min），阿曲库铵间断追加。

研究组接受超声下腹直肌鞘阻滞，给予术前准备工作，在麻醉诱导后，患者采取仰卧位，在超声下行双侧腹直肌鞘阻滞，顺序为高回声的腹直肌前鞘、腹直肌后鞘，低回声的腹直肌、高回声的腹膜、高回声的肠管。使用10～13 MHz的线性探头，在肚脐下3 cm外侧水平平面进针，进针点应距离超声探头1～2 cm，进针角度为45°，应由内至外依次穿过皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌，针尖应位于腹直肌与腹直肌鞘之间，将局麻药注射至腹直肌后鞘中部靠外的位置，注药后可见腹直肌与腹直肌后鞘分离，或先注射0.9%氯化钠溶液，待腹直肌与腹直肌后鞘分离后，再注射局部麻醉药。对照组接受超声下腹横肌平面阻滞，给予术前准备工作，在麻醉诱导后，患者采取仰卧位，在超声下行双侧腹横肌平面阻滞，顺序为下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织，其中腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织均为高亮回声亮影。用10～13 MHz 的线性探头，使用探头辨别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，在腹内斜肌、腹横肌间的筋膜层面进针，无回血、无气后注入局麻药，观察药物扩散以及渗透程度，直至腹横肌被推开，或者先注射0.9%氯化钠溶液，待腹内斜肌与腹横肌分离后，再注射局部麻醉药。

1.4 观察指标 采用视觉模拟评分法（VAS 评分）[1]对患者的疼痛程度进行评估，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。分别记录患者出恢复室、术后8 h、12 h、24 h的疼痛评分。采用舒适度评分[2]对患者的舒适度进行评估，0 分为持续疼痛；1 分为安静时无痛，出现咳嗽或深呼吸时疼痛较为剧烈；2 分为安静时无痛，出现咳嗽或者深呼吸时疼痛较轻；3 分为出现深呼吸时无疼痛；4分出现咳嗽或者深呼吸时无疼痛。分别记录患者出恢复室、术后8 h、12 h、24 h的舒适度评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，多组比较采用F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组术后各个时间点疼痛评分比较 研究组出恢复室、术后8、12、24 h疼痛评分均显著低于空白对照组、对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组各个时间点疼痛评分比较（，分）

表1 3组各个时间点疼痛评分比较（，分）

组别空白对照组对照组研究组F值P值术后24 h 3.93±0.56 3.24±0.31 1.32±0.42 10.734＜0.05例数25 25 25出恢复室1.32±0.31 0.93±0.33 0.61±0.22 6.423＜0.05术后8 h 2.35±0.44 1.95±0.23 0.98±0.32 10.441＜0.05术后12 h 3.24±0.53 2.74±0.31 1.15±0.15 17.342＜0.05

2.2 3 组术后各个时间点舒适度评分比较 研究组出恢复室及术后8、12、24 h 的舒适度评分均显著高于空白对照组、对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组各个时间点舒适度评分比较（，分）

表2 3组各个时间点舒适度评分比较（，分）

术后24 h 1.56±0.31 1.72±0.24 2.67±0.45 10.573＜0.05组别空白对照组对照组研究组F值P值例数25 25 25出恢复室3.05±0.33 3.24±0.23 3.57±0.25 5.813＜0.05术后8 h 2.05±0.31 2.21±0.23 2.96±0.33 7.473＜0.05术后12 h 1.58±0.31 1.95±0.34 2.89±0.35 10.731＜0.05

3 讨论

腹股沟斜疝是临床上较为常见的一种疾病，男性发病率高于女性，患者的临床症状表现为腹股沟区出现可复性肿物，严重时，该肿物可进入患者的阴囊，患者会同时伴有坠胀感、不舒适的疼痛感[3]。随着临床上对腹股沟斜疝研究的深入，TEP手术被广泛的运用于临床，与传统的疝修补术比较，具有操作简单、恢复快、创伤小、并发症少、复发率低等优点[4]。尽管在微创技术下开展TEP手术具有诸多优点，但是患者仍会出现术后疼痛现象，术后常见的镇痛方法是给予患者静脉麻醉，但静脉镇痛效果差且不良反应较多[5]。区域阻滞包括局部浸润麻醉、硬膜外阻滞、腹横肌平面阻滞等，近年来随着超声设备的发展和穿刺技术的成熟，超声下腹直肌鞘阻滞与腹横肌平面阻滞在临床上使用广泛，腹直肌鞘阻滞是将局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行于两者之间的神经，从而达到镇痛目的[6]。腹横肌平面阻滞是将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜，该镇痛方法对该区域神经支配的前腹壁的皮肤、肌肉和壁层腹膜具有良好的镇痛效果[7]。腹横肌平面阻滞操作对较肥胖患者身体层面分层显影不够清晰，操作难度增加，难以保证镇痛效果。

本研究结果表明，出恢复室积术后8、12、24 h，研究组各个时间段疼痛评分均低于对照组、空白对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；出恢复室及术后8、12、24 h，研究组患者舒适度评分均高于对照组、空白对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。证实在超声下行腹直肌鞘阻滞的术后镇痛效果显著优于超声下行腹横肌平面阻滞，与张梁等[8]研究结果一致，表明超声下行腹直肌鞘阻滞的术后镇痛效果显著。

综上所述，TEP术中采用超声下腹直肌鞘阻滞与腹横肌平面阻滞，腹直肌鞘阻滞的术后镇痛效果以及舒适度显著优于腹横肌膜阻滞，值得临床推广。