经皮撬拨复位空心螺钉与切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的疗效

冯佳男

（盘锦市中心医院骨外科，辽宁 盘锦 124010）

跟骨骨折大多为高处坠落、运动时受高能冲击后引发跟骨关节面开裂塌陷，属于临床常见的骨折疾病。冠状位、轴位CT根据距骨下关节面的最宽层面的骨折块的数量和位置进行分类，多表现为Ⅰ～Ⅳ四大类型。患者如未得到有效治疗则会引发足跟部疼痛、行走困难，严重影响生活质量。临床SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折多采取手术治疗，切开复位钢板内固定为多数SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折手术方案，但术后极易出现切口感染、切口皮肤坏死等不良反应。经皮撬拨复位空心螺钉治疗属于微创治疗方式，多数研究认为该术式操作较为简单且对患者创伤较小，但术中需要在C型臂透视下操作手术，且手术疗效有限，因此，尚存在一定争议[1-2]。本研究选取2015年6月至2020年6月本院收治的100例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者作为研究对象，旨在探究经皮撬拨复位空心螺钉固定及切开复位钢板内固定手术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至2020年6月本院收治的100例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者，按照随机单双数法分为两组，各 50 例。对照组男 30 例，女 20 例；年龄 22～67 岁，平均年龄（45.82±4.19）岁；SandersⅡ型30例，Sanders Ⅲ型20例。观察组男25 例，女25 例；年龄23～68 岁，平均年龄（45.74±4.24）岁；SandersⅡ型 21 例，Sanders Ⅲ型 29 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：确诊为跟骨骨折；并未出现踝部外伤史；病理性骨折；患者及家属签署知情同意书。排除标准：开放性跟骨骨折患者；不耐受麻醉和手术患者；骨骼或肌肉疾病严重影响行动患者；无法沟通交流患者。

1.2 方法 所有患者术前接受X线及跟骨三维CT检查，患肢适当抬高及石膏制动，对症消肿、镇痛、预防下肢深静脉血栓治疗。当患者皮肤褶皱检测呈现阳性，术前预防性应用抗生素，安排手术。

对照组采用切开复位钢板内固定。麻醉满意后，患者取健侧卧位，常规碘酒、酒精消毒，铺无菌单，同时，将止血带压力调整为45 kPa，跟骨外侧作L 形切口，全层切开皮肤及皮下软组织至跟骨骨膜下。不显露腓骨肌腱及腓肠神经，显露跟骨外侧面。沿皮瓣的对角线，在腓骨、距骨、骰骨上钻入2.0 mm 克氏针阻挡皮瓣，将剥离子插入跟骨结节骨块与跟骨载距突骨块之间，撬拨跟骨结节骨块，使跟骨结节骨块和载距突骨块的位置得到恢复。复位后采用C 型臂透视Gissane 角是否恢复，并透视跟骨轴位，纠正跟骨的内、外翻畸形，选择合适跟骨外侧接骨板固定骨折。C型臂透视确定内固定可靠螺钉长度合适，止血彻底后，留置引流管并逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

观察组患者接受经皮撬拨复位空心螺钉治疗，麻醉满意后,患者进行患肢消毒，取侧卧位并铺消毒单，取3.0 mm克氏针自跟骨内侧相当于内踝顶点下3 cm 处，再向后3 cm 长的垂直线，其顶点入针，外踝顶点下2 cm再向后2 cm的垂直线的顶点处出针用作牵引足跟，自跟骨结节内侧，从后下向前上置入2 枚克氏针，撬拨复位骨折端，恢复Bohler 角与Gissane角。由两侧向中央进行挤压跟骨。透视跟骨轴位，纠正跟骨的内、外翻畸形，应用两枚导针置入跟骨骨折块内，透视见骨折块位置及Bohler角与Gissane角角度恢复后将导针置入合适的深度，沿导针置入合适长度的空心螺钉。透视见跟骨侧位、轴位满意后，拔除跟骨结节牵引针及足底撬拔复位的克氏针，无菌敷料包扎，患肢石膏制动。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗后解剖学指标，主要采用X线片指标测量，包括患者Böhler角、Gissane角以及跟骨宽度。②比较两组患者治疗过程中手术指标，包括住院时间、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间。③比较两组患者并发症发生率，包括伤口不愈、皮肤浅表感染、空心螺钉脱出及创伤性关节炎。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“”表示，行t检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组解剖学指标比较 术前，两组跟骨宽度和Böhler角、Gissane 角比较差异无统计学意义；治疗后，观察组Gissane 角高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患者Böhler 角、跟骨宽度比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组解剖学指标比较（）Table 1 Comparison of anatomical indexes between the two groups()

表1 两组解剖学指标比较（）Table 1 Comparison of anatomical indexes between the two groups()

组别对照组观察组t值P值治疗后123.71±4.19 132.51±3.28 13.837 0.000例数50 50 Böhler角（°）治疗前9.72±1.20 10.08±1.98 1.301 0.195治疗后28.61±2.70 28.94±3.04 0.679 0.498跟骨宽度（mm）治疗前46.25±2.14 46.19±3.04 0.135 0.983治疗后42.18±2.41 42.23±2.50 0.120 0.904 Gissane角（°）治疗前91.17±5.26 92.20±4.07 1.296 0.197

2.2 两组手术治疗指标比较 治疗后，观察组住院时间、手术时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组手术指标比较（）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups()

表2 两组手术指标比较（）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups()

组别对照组观察组t值P值例数50 50骨折愈合时间（月）3.50±0.75 3.63±0.58 1.147 0.253住院时间（d）13.24±1.90 8.34±1.46 17.109 0.000术中出血量（mL）80.64±5.19 32.54±2.71 68.734 0.000手术时间（min）56.28±7.28 35.19±6.42 18.179 0.000

2.3 两组术后并发症率发生率 观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症率比较[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complication rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

跟骨以及距骨构成距下关节复合体为人体重要的承重结构，由于跟骨属于不规则骨，外侧壁相对较薄，极易受到外界压力的影响，进而引发距下关节面不平整骨折。跟骨骨折治疗主要目的为尽快恢复跟骨结构、形态，尽量避免出现骨折畸形愈合，减少距下关节功能障碍，创伤性关节炎等问题[3]。

切开复位内固定治疗为该病治疗的金标准，主要优势为充分暴露骨折位置，直视下固定复位，同时，对于足跟高度和Gissane 角恢复均有显著优势，利于患者早期功能恢复[4-6]。由于操作便捷可减少远期创伤性关节炎并发症，虽然切口处理和复位较好但仍会出现皮缘坏死感染、切口不愈合等软组织问题，严重影响手术治疗效果及患者生活质量[7-9]。经皮撬拨复位空心螺钉具有无手术切口风险及微创优势，可在不剥离软组织状态下起到良好复位效果，也可避免切口皮缘坏死、感染，有效减少血管、神经和肌腱损伤等并发症。有学者提出采用经皮撬拨复位空心螺钉固定治疗时复位效果良好，且仅用2枚螺钉进行固定，患者治疗后跟骨宽度等指标也得到良好改善[10]。本研究结果表明，治疗前后，两组患者Böhler角以及跟骨宽度指标比较差异无统计学意义，但相比于治疗前显著改善，说明两种治疗方式均可减少患者骨折畸形愈合；治疗后，观察组住院时间、手术时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其原因为经皮撬拨复位空心螺钉固定为微创操作对患者损伤小，因此，出血量较少，住院时间更短；观察组患者并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），说明经皮撬拨复位空心螺钉固定治疗过程安全性较高。通过对两种治疗方式的效果和问题进行分析表明，虽然微创治疗方式良好，但也需把握好手术时机和手术技巧。由于跟骨属于松质骨，跟骨外侧壁较薄，因此，骨折后会出现显著肿胀，甚至会出现张力性水泡，出现该问题则需择期手术。医生需掌握不同治疗方式优势和操作技巧及控制并发症的方法。切开复位内固定除具有经典L 形切口自身优势外，切口拐角最好为钝角，锐性全层切开皮肤、皮下组织及骨膜，避免损伤患者腓肠神经、腓骨长短肌肌腱[11]。为减少出血，可使用驱血带，采取克氏针阻挡保护切口皮瓣，减少拉钩应用，显露距下关节、后关节面。放置引流管进行负压引流，缝合切口时也需分层及减少张力缝合，辅助患肢消肿及预防下肢深静脉血栓等治疗。

综上所述，经皮撬拨复位空心螺钉内固定治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折时患者临床疗效显著，安全性较高，值得临床推广应用。