浅谈医院在HIMSS评级中的信息化建设

汪步升 鄞州区第二医院信息中心 （浙江 宁波 315000）

内容提要：鄞州二院按照HIMSS评级标准，通过对医院信息系统的不断完善，不仅顺利通过HIMSS 7评级，而且提高了医院信息化程度，提升了医院的综合管理能力。文章对医院电子病历、闭环管理、辅助决策支持、互联互通等信息化建设这4块亮点内容进行说明，简要介绍评级过程中的重点。

美国医疗信息管理系统学会（Healthcare Information Management Systems Society，HIMSS）是目前全球最为知名的医疗信息组织之一，起源于1961年建立的美国医疗信息管理协会。其建立初衷是希望通过研究会员组织来倡导和推进医疗信息化进程，从而更有效地为患者服务。2005年，HIMSS建立了一个医院IT数据库，希望通过对医院IT信息分析，引领整个行业的发展，并为IT决策部门提供参考。2006年，HIMSS发布了“Electronic Medical Records vs.Electronic Health Records：Yes，There is a Difference”白皮书，提出电子病历应用模型（Electronic Medical Records Adoption Model，EMRAM），并以此为依据，评价医疗机构的信息化建设水平[1]。HIMSS根据住院急诊和门诊两块内容，分别制定了相对应的电子病历分级标准（见图1和图2）。医院可以根据本院实际的信息化建设情况，可同时参加HIMSS EMRAM评级和HIMSS O-EMRAM评级，也可分开独立参加其中一个评级。

图1.住院急诊电子病历分级标准

图2.门诊电子病历分级标准

浙江省宁波市鄞州区第二医院（以下简称鄞州二院）于2006年9月开诊，是一家集医疗、预防、保健、科研、教学为一体的三级乙等综合性医院。在信息化建设方面，鄞州二院已拥有完整的医疗信息化系统，包括电子病历（Electronic Medical Record，EMR）系统、实验室（检验科）信息系统（Laboratory Information System，LIS）、影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）等信息系统，另外医院还建立了病理系统、病案管理系统、体检系统、心电系统、物资领用系统、医院OA等业务信息系统。医院门诊开展实施了基于自助机、网络等多种形式的预约挂号、自助缴费、自助取片取单等自助服务，同时还引入了患者居家云随访系统、云医院等特色措施，住院实施了智能床管系统、床边结算等信息化系统。鄞州二院以HIMSS评级为契机，不断提高医院信息化水平，顺利通过HIMSS EMRAM（住院）七级和HIMSS O-EMRAM（门诊）七级评审，在评级过程中，四大亮点全面支撑医院信息化发展。

1.闭环管理建设

闭环管理是HIMSS评级中的一个重点，HIMSS强调医院的管理理念和管理的体系，利用信息化手段，将医疗流程进行固化。医院各种业务流程在实际管理过程中，需按照HIMSS标准实现全流程的闭环，包括药物管理、用血管理、手术管理、检验标本管理、放射检查管理、母乳管理等。在具体实现过程中，HIMSS评审管理小组首先需根据医院实际运营情况，对各业务流程进行梳理和优化，理顺各流程的业务线，标清核心节点，然后在具体流程中的每一节点实现信息化，关键信息能采集记录，例如使用PDA设备扫码采集数据。目前医院已完成包括会诊、检验、检查、病理、供应室、药品、输血、手术、门诊检验检查危急值管理等流程的闭环管理。以药品闭环为例，该流程具体节点包含医生医嘱开立环节、临床药师审方环节、护士核对发送环节、药房摆药核对环节、药品发送核对环节、药品接收核对环节和药品执行核对环节，各环节环环相扣。前期工作需要医院完成对院内所有药品信息的二维码维护，所有出库药品（包含散装药品）包装上均含有二维码。然后在药品闭环流程中可利用PDA扫描核实，记录各环节信息及时间，做到有依可查有序可循，最终实现医生正确开药，患者正确用药的大闭环[2]。在输血闭环中，血袋上需要贴有条码，从出库、审核、接收、执行，到血袋回收均需要扫码条码核对信息，做到“步步扫码，有依可循”。

2.电子病历建设

HIMSS对EMR的定义，与国内狭义的电子病历概念不太一样[3]。国内医疗界将医生所填写的部分内容称之为电子病历，但是HIMSS则将与临床流程相关的所有信息内容，比如患者挂号信息、入院登记信息、检验报告、检查报告及影像资料、手术、病理等，全部纳入到电子病历的范围之内。鄞州二院在电子病历系统建设过程中，包含了离散数据、文书图像和医学影像，实现了全流程信息录入，完成了HIS、LIS、PACS、手麻系统、心电系统等信息系统之间的数据互通。对监护仪、呼吸机、血气分析仪、血压仪、智能体重称、心电仪、包药机、智能药柜等设备数据实现自动采集及录入到系统中，同时医院上线了数字证书服务系统，每个医务人员具有属于自己的数字签章（U-Key），患者可以利用CA签字板对部分文书进行签名，录入指纹认证，如患者知情同意书等。对不可替代的纸质文书资料，如省外医院病历等，医院采用高拍仪设备，对该类资料进行拍照后，上传后台服务器，如此更加完善了医院电子病历系统，丰富了电子病历中的内容，也进一步提高了医院无纸化建设的程度。

3.辅助决策支持建设

3.1 管理决策支持

商务智能（Business Intellingent，BI）是对医院所有信息数据的处理、分析和挖掘，同时基于数据信息对医院整体运行情况进行辅助决策支持。BI系统是大数据时代的技术产物，医院在构建医院BI系统时需要不断整合历年来的所有数据，深度挖掘现有信息数据。首先确定主题维度，包含患者维度、安全质量维度和财务维度，同步建立相关指标体系。其次，基于医院数据仓库利用相关算法进行数据挖掘，然后通过数据模型的建立，将有效数据最终以各种图表结构、动态报表模式等展现形式呈现出来，已满足医院管理人员和医务人员对业务数据的需要。通过对医院BI的不断开发与完善，足够的数据积累以支持开展专项主题分析，例如肾移植受者随访监控管理、糖尿病患者院后血糖管理等专项分析，未来将根据医院实际情况，将开展更多地专题研究，更好地为患者服务。

3.2 临床辅助诊断

临床决策支持系统（Clinical Decision Support System，CDSS），是HIMSS评审中的一大挑战，也是医院信息化建设的一个重点。传统的临床知识库大多是各种临床指南、用药说明书等的汇总，以方便医生查阅。CDSS基于临床知识库和医生临床经验，在诊疗过程结合患者诊断、主诉、症状、过敏源、检查、检验等综合信息，帮助医生做出快速有效的决策，防止或减少医疗事故。医院在CDSS建设过程中，需要对CDSS应用逻辑进行维护，如药品剂量管控维护、根据患者体重计算推荐剂量维护、药物配伍禁忌及相关作用维护等，然后利用文书驱动，在临床实践过程中，与以决策支持。高级临床辅助决策系统能准确、及时地帮助医务人员发现患者在诊疗过程中可能存在的问题，并通过CDSS给出相对应的解决方案，辅助医生做出正确的决策，从而提高患者的医疗质量，确保患者的医疗安全[4]。

4.互联互通建设

4.1 院内交互

医院已具备本院各诊疗层级（如住院、门诊、急诊和自有或托管诊所）之间的病历小结数据连续性。患者在门诊就诊过程中，接诊医生可在医院门诊信息系统中可查询到患者的既往病历、近期用药清单、住院信息、既往检查检验报告等。医院为住院患者设计了手腕带，上面有患者的基本信息及二维码图案，可以通过扫描患者手腕带上的二维码信息前往检查、检验等，实现“一扫全通”。院内信息的互通为患者提供了更好的就医体验，提升了患者对医院的满意度。

4.2 院间交互及分级诊疗

医院的信息系统与区域平台相连接，可调阅区域所有患者健康档案，通过农村影像诊断系统实现基层医院影像同质化管理。医院与其下级9家医疗机构建立医共体，建立实现分级诊疗制度，形成患者的上转下转，保证患者在基层医院，也能享受到优质医疗资源和服务。5大中心（检验中心、放射中心、病理中心、心电中心和超声中心）的逐步建立，数据流通更加流畅，更加加强了院间的紧密联系。随着互联网技术的发展，云医院的出现使得医院间的交流更加方便，偏远地区的患者可以通过云医院进行在线预约就医、在线问诊，医生也可以在云医院平台上查阅患者的基本信息及相关病历。

5.小结

鄞州二院坚持走“特色强院、科技兴院、内涵发展”的道路，整体信息化建设非常全面，应用普及性高，实现了通过信息化达到医疗安全、医疗质量、工作效率的有效平衡。通过HIMSS评级，将信息化建设落实到具体流程，全院人人参与，体现了医院以患者为中心的信息化理念。医院充分利用信息系统保障了患者安全，提升了医疗服务质量。HIMSS 7级认证不是医院信息化发展的终点，未来人工智能、大数据挖掘等新技术的蓬勃发展必将给医院信息化建设翻开新的篇章。