预注倍他米松联合右美托咪定对腹腔镜胆囊切除术患者呼吸力学和苏醒质量的影响

李 涛 朱 宏 许 军

徐州医科大学附属邳州医院麻醉科，江苏省邳州市 221300

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是外科治疗胆囊良性病变的首选方法，具有微创、出血少、康复快等优点。该手术需要全身麻醉，术中腹腔充CO2以提供手术空间，且需摆放特殊体位以便于手术操作，这些均影响患者的呼吸力学，抑制肺功能[1]。全麻苏醒期存在一定呛咳、躁动发生率，引起循环剧烈上升，增加心血管不良事件发生率，严重可促使自行拔管、坠床等，威胁身体安全[2]。麻醉医生一般通过调整麻醉深度削弱手术、体位以及麻醉苏醒应激的不良影响，但麻醉深度过深影响循环功能、苏醒时间等。目前，右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)常用于全身麻醉以提高镇静、镇痛效果，减轻不良反应等，与其他药物合用的效果更优[3]。本研究拟探讨预注倍他米松联合Dex对LC患者呼吸力学和苏醒质量的影响，为临床麻醉用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年10月—2020年10月60例LC患者，均为胆囊良性病变，依据随机数字表，随机均分为Dex组和倍他米松联合Dex组(BDex组)。Dex组男20例，女10例；年龄34～65岁，平均年龄(48.57±7.81)岁；体重指数(BMI)21～25，平均BMI 22.87±1.07；手术时间40～65min，平均时间(51.06±6.75)min。BDex组男19例，女11例；年龄35～65岁，平均年龄(48.71±6.97)岁；BMI 22～26，平均BMI 22.94±1.37；手术时间38～67min，平均时间(51.29±7.23)min。两组上述资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得伦理委员会审核同意，和患者签署同意书。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)ASAⅠ～Ⅱ级，在全麻下行LC；(2)既往无酗酒、药物滥用、慢性感染等病史；(3)肝、肾、肺等功能无异常；(4)患者同意加入研究，签署同意书。排除标准：(1)LC术中转为开腹手术，或有腹部手术史；(2)恶性肿瘤、结缔组织病、免疫性疾病、血液病等；(3)对倍他米松、Dex禁忌；(4)困难插管、慢性咽喉炎、鼾症、气管炎或哮喘等；(5)依从性差、研究中断退出等。

1.3 方法 两组均行常规禁饮、禁食，术前30min肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1g。入室鼻导管吸氧，监测SpO2、EKG、NIBP，开放上肢静脉。麻醉诱导：咪达唑仑注射液0.04～0.06mg/kg、舒芬太尼注射液0.2～0.4μg/kg、依托咪酯脂肪乳0.3mg/kg、罗库溴铵注射液0.6mg/kg，麻醉维持：1%～2%七氟烷、丙泊酚6～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～10μg/(kg·h)、顺式阿曲库铵0.2～0.4μg/(kg·h)。术中维持CO2气腹压力10～13mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PETCO235～45mmHg，取切下胆囊时停用顺式阿曲库铵，关闭气腹停用七氟烷、丙泊酚，缝皮时停用瑞芬太尼。麻醉诱导前15min，Dex组静脉泵注Dex 0.5μg/kg，BDex组在Dex组基础上静脉注射倍他米松5.26mg。术中若MAP波动超过基础值20%，分别给予乌拉地尔12.5mg或麻黄碱10mg；若HR低于60次/min或高于120次/min，分别给予阿托品0.5mg或艾司洛尔30mg。术毕符合拮抗标准，给予阿托品、新斯的明拮抗，自主呼吸恢复、肌力恢复、神志恢复后拔除气管导管。

1.4 观察指标 比较两组手术开始即刻(T1)、气腹后即刻(T2)、气腹毕即刻(T3)、拔管前即刻(T4)的呼吸力学变化。记录两组拔管前、拔管即刻、拔管后5min MAP、HR，观察两组苏醒质量以及术后24h咽痛、恶心呕吐、躁动、心动过缓等不良反应。呼吸力学以平均气道压(Mean airway pressure，Pmean)和气道峰压(Peak airway pressure，Ppeak)表示。苏醒质量以苏醒时间、拔管呛咳评分、拔管后5min镇静躁动评分(Sedation agitation score，SAS)表示。呛咳评分标准[4]：1分：无呛咳动作和肌肉强直；2分：有轻度呛咳动作，无肌肉强直；3分：有中度呛咳动作，轻度肌肉强直；4分：有中度呛咳动作，或者中度肌肉强直；5分：烦躁，呛咳严重，不能拔管。SAS评分标准[5]：1分：无法唤醒，对强烈刺激反应轻微或者无反应；2分：镇静过度，对刺激有反应，但无法交流，不能服从指令；3分：嗜睡，刺激可唤醒，但易入睡；4分：安静，易唤醒，指令依从性好；5分：躁动，经言语安慰易安静；6分：强烈躁动，需反复言语劝阻，并需外力束缚，用力咬导管；7分：危险躁动，暴力挣扎，拉拽导管和引流管。

2 结果

2.1 两组呼吸力学比较 T1、T2、T3、T4时BDex组Pmean、Ppeak均低于Dex组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点呼吸力学比较

2.2 两组MAP、HR比较 拔管前、拔管后5min 两组MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，拔管即刻BDex组MAP、HR低于Dex组(P<0.05)。见表2。

表2 两组MAP、HR比较

2.3 两组苏醒质量比较 两组苏醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，BDex组拔管呛咳评分、拔管后5min SAS评分均低于Dex组(P<0.05)。见表3。

表3 两组苏醒质量比较

2.4 两组不良反应发生率比较 BDex组咽痛、恶心呕吐发生率均低于Dex组(P<0.05)，而两组躁动、心动过缓发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

LC麻醉方式为全身麻醉，术中CO2气腹、头高脚底左倾体位等影响呼吸力学，导致高碳酸血症、腹腔压力增大以及应激反应强，增加术中麻醉管理难度。苏醒期，由于麻醉深度渐浅、CO2蓄积、疼痛以及导管拔除等均影响循环功能稳定，且患者易出现焦虑、疼痛不适、躁动等，影响苏醒质量。加深麻醉以及应用氨茶碱、血管活性药物等虽能改善呼吸力学，减轻应激反应，提高苏醒质量，但均存在一定局限性[6]。超前镇痛观念认为，疼痛发生前预注镇痛药物，可有效抑制伤害性刺激上传至中枢系统，阻止或减弱疼痛敏化，提高镇痛效果，由于疼痛机制复杂，临床多采用复合用药以提高镇痛效果[7]。因此，选择理想镇静、镇痛药物和科学的给药方式对LC患者围术期管理意义重大。

Pmean、Ppeak是全身麻醉期间反映呼吸力学的常用指标，其值增大可引起黏膜气压伤，引起肺泡损伤和肺水肿，严重可导致回心血量降低，影响循环功能。本研究显示，T1、T2、T3、T4时BDex组Pmean、Ppeak均低于Dex组，提示预注倍他米松联合Dex能改善患者的呼吸力学。气管导管刺激黏膜表面的迷走神经引起支气管痉挛；CO2气腹提高腹腔压力，降低胸肺顺应性；手术体位、创伤刺激等亦可增加气道阻力，这些因素均引起Pmean、Ppeak增高。Dex高选择激动血管平滑肌α2受体，引起血管收缩，改善氧合和通气/血流比值，降低肺内分流，并抑制组胺释放，减轻支气管平滑肌痉挛，降低Pmean、Ppeak，改善呼吸力学[8]。倍他米松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠组成的强效激素复合药物，其中前者起效快，后者存储体内缓慢释放，作用持久，具有高效抗炎、抗过敏效应，减轻炎性渗出，降低气道阻力[9]；倍他米松抑制环氧化酶-2合成，减少前列腺素产生，减轻疼痛[10]。倍他米松是否和Dex具有协同镇痛效应，有待深入研究。资料显示，Dex[11]和倍他米松[12]均可抑制炎性因子释放，减轻围术期炎性反应，从而减少气道阻力，改善呼吸力学。本研究未观察对炎性因子的影响，二者是否具有协同抗炎效果，可在后续研究中予以探讨。

MAP、HR是麻醉中反映应激反应的常用指标。本研究显示，拔管前、拔管后5min两组MAP、HR比较差异无统计学意义，拔管即刻BDex组MAP、HR低于Dex组，提示倍他米松联合Dex减轻了拔管应激反应。拔管对气管内黏膜产生机械刺激上传至大脑中枢，反射性刺激交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，引起心率、血压升高。Dex通过兴奋α2受体降低交感神经活性，抑制儿茶酚胺释放，稳定血流动力学，预注可产生超前镇痛作用[13]，减轻拔管反应。倍他米松属强效激素类药物，效能优于地塞米松，而预注地塞米松能产生超前镇痛效果，其机制可能是阻止或弱化疼痛，减少前列腺素合成。BDex组拔管即刻MAP、HR低于Dex组，除了和Dex、倍他米松的药理作用有关，还可能和二者的协同镇痛作用相关。本研究BDex组拔管呛咳评分、拔管后5min SAS评分均低于Dex组，两组苏醒时间比较差异无统计学意义，说明预注倍他米松联合Dex提高苏醒质量。其原因主要是：(1)二者联合应用产生超前镇痛效果，抑制交感活性，减轻拔管机械刺激，倍他米松抑制炎性渗出，降低黏膜分泌物刺激；(2)预注Dex抑制P物质、儿茶酚胺、甘氨酸等释放，减轻疼痛、焦虑等症状，而倍他米松抑制炎性介质释放，弱化炎性反应，减轻疼痛反应，与Dex合用减轻拔管后不适，提高苏醒质量。

本研究显示，BDex组咽痛、恶心呕吐发生率低于Dex组，说明倍他米松联合Dex降低LC术后不良反应。研究显示，预注激素降低咽痛发生率[14]，原因是抑制炎性因子、白三烯、前列腺素等释放，阻止白细胞迁移至炎性组织，减轻炎性损伤。倍他米松是长效类固醇激素，抗炎效应强，还可营养神经，改善组织炎性损伤，另外，与中枢激素受体、5-羟色胺3受体结合产生止吐效果，并能阻止5-羟色胺和受体结合，稳定胃肠道功能，防治恶心呕吐发生[15]。Dex可减少胃肠分泌，降低儿茶酚胺和胃动素水平，从而降低恶心呕吐发生[16]，倍他米松如何增强Dex的抗呕吐机制有待深入探索。

综上所述，预注倍他米松联合Dex能降低LC患者Pmean、Ppeak，改善呼吸力学，降低拔管即刻MAP、HR，减轻拔管应激反应，减少拔管呛咳评分、拔管后5min SAS评分，提高苏醒质量，降低术后咽痛、恶心呕吐发生率，值得在LC患者中应用。