硅油眼术后混合性眼内炎一例

肖俊彦，陈 迪，刘文静，闵寒毅

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1眼科 2临床微生物科，北京1007303北京市侵袭性真菌病机制研究与精准诊断北京市重点实验室，北京 100730

眼内炎在玻璃体切除术后的发生率为0.020%～0.039%[1]，在硅油眼中尤为罕见[2]。硅油眼下混合感染性眼内炎报道较少。北京协和医院于2018年12月21日收治1例玻璃体切除术后硅油眼眼内炎患者，最终确诊为混合感染性眼内炎，现报道如下。

临床资料

患者女，62岁。以“左眼眼内炎”收入院。此次入院前1个月，因左眼玻璃体出血、视网膜分支静脉闭塞及牵拉性视网膜脱离于当地医院行左眼玻璃体切除联合硅油填充术。术后2 d左眼即出现眼红、眼痛、视物不见伴前房积脓。外院诊断为“左眼眼内炎、左眼继发性青光眼”行结膜囊拭子培养，予以全身及局部抗生素治疗，降眼压治疗。术后3 d联合头孢他啶和万古霉素行前房冲洗以及玻璃体内注射，具体不详。外院结膜囊拭子培养示表皮葡萄球菌感染，根据药敏试验结果，调整抗生素为万古霉素。治疗后症状较前好转，前房积脓消失，但病情迁延不愈。既往右眼有高度近视及弱视，高血压病史10余年，控制欠佳。眼科检查：右眼视力0.01，光定位准确；左眼视力光感、光定位不准确。双眼眼压20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。右眼未见明显异常；左眼睑肿胀，结膜弥漫性水肿，角膜浑浊，角膜后沉着物(+++)，前房常深，前房闪辉(+)，瞳孔散大固定，虹膜360°后黏连，晶状体皮质白色，眼底无法窥入。B超检查示左眼玻璃体腔中见硅油信号(图1)。血常规、血生化等实验室检查结果正常。入院诊断：(1)左眼感染性眼内炎；(2)左眼玻璃体切除术后硅油眼；(3)右眼高度近视；(4)右眼弱视。

入院急诊行左眼诊断性玻璃体切除手术，术中发现患者后囊膜破裂，硅油进入前房。取除硅油后观察到晶状体核位于视网膜上方，视网膜水肿、苍白、伴有出血，视网膜表面存在黄白色渗出膜和视网膜下脓肿(图2A)。玻切头切除晶状体，剥离视网膜表面渗出膜并联合视网膜切开，抽吸视网膜下脓肿并送病原检测及病理检查。进行气液交换和全视网膜光凝，最后重新注入硅油。术后开始每日口服500 mg左氧氟沙星(两次/日)，联合1%醋酸泼尼松龙(1次/h)和0.5%左氧氟沙星(4次/日)。术后6 d，视网膜下脓肿的标本培养出摩氏摩根菌(基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱法[3])。标本革兰染色的显微镜涂片和培养均未发现真菌(图3)。根据药敏试验结果，予以患者头孢他啶静脉输液(1 g，每3小时1次)。手术后1周，眼压正常，眼内炎症得到良好控制。术后两周，左眼眼睑红肿完全消退，视力光感，裂隙灯检查显示角膜清，前房常深且无炎症反应，视网膜在位(图2B)，患者出院。

讨 论

由于硅油对微生物的细胞膜有毒性作用，并可以导致其缺乏营养，能抑制细菌和真菌的生长，硅油下眼内炎文献报道仅有3例，分别是巨细胞病毒性视网膜炎性眼内炎[4]、毛霉菌性眼内炎[5]和铜绿假单胞菌性眼内炎[6]。硅油眼下混合感染性眼内炎报道较少。

本例患者在外院行玻璃体切割术并硅油填充术后2 d出现眼内炎典型表现，如显著的眼红、眼痛及前房积脓，结膜囊拭子培养为表皮葡萄球菌，及时行前房冲洗、玻璃体腔注药及全身广谱抗菌素输液等抗感染治疗，1个月没有完全缓解。到本院后，发现仍有眼内炎的表现，同时多次手术的并发症如虹膜黏连、白内障等，严重影响进一步检查明确眼底病变。不能排除其他细菌引起的混合性感染。再次手术，发现视网膜脓肿病灶，取眼内标本行病原体检测，发现摩氏摩根菌。改用敏感抗菌药物后，效果明显。由此认为此例眼内炎为早期急性的表皮葡萄球菌感染和迁延的摩氏摩根菌感染。后者属于罕见院内机会性感染菌的一种。

A.右眼可见轻度玻璃体浑浊，后巩膜葡萄肿；B.左眼玻璃体腔可见硅油信号

A.术中晶状体脱位，视网膜下弥漫性脓肿(*)，表面不规则，边缘蓬松；B.术后两周，硅油在位，视网膜平伏，表面可见出血

A.玻璃体液标本涂片，可见零散的细胞和细胞之间的短小杆菌(箭头)；B.短小杆菌培养后的菌群，经过检验分析为摩氏摩根菌(×1000)

摩氏摩根菌属于肠杆菌科，栖息于胃肠道中，是一种革兰阴性菌，也是正常眼部菌群的罕见分离物，能引起罕见且预后较差的术后眼内炎[7- 8]。常出现在暴露于高危因素的患者中，例如免疫抑制、糖尿病、手术创伤、营养不良、恶性肿瘤、静脉内吸毒、长期导管插入术、酒精中毒以及以前曾接触过β-内酰胺类抗生素[9]的患者。本例患者高龄，个人卫生欠佳，术后诊断眼内炎，长期使用抗菌素，多次手术干预，可导致细菌耐药性及医源性感染的风险增加[10]，也可能是摩氏摩根菌感染的高危因素。

与肠杆菌科的其他成员一样，摩氏摩根菌对β-内酰胺类抗生素具有天然抗性。例如，许多摩氏摩根菌菌株对头孢唑啉、头孢泊肟、头孢克肟和氨苄青霉素[11]有耐药性。幸运的是，患者对头孢他啶反应良好。在硅油填充眼的眼内炎治疗中，取油是否必要一直具有争议。2018年，Robert等[12]首次报道了两例在硅油下反复向玻璃体腔注射抗生素有效的成功病例。然而，本例患者采取上述方法后炎症控制并不令人满意，且白内障持续发展至眼底无法检查。因此，对患者进行左眼玻璃体探查手术并发现眼内炎的新病灶，根据药敏结果给药后治疗取得了预期的效果。

本例患者的诊治经验提示，对于硅油下眼内炎患者，如果反复的玻璃体腔注射无效，则需警惕混合感染的可能性。应尽早玻璃体探查，行感染部位细菌培养，培养标本应尽可能靠近感染源。查明致病菌后予以针对性治疗，可争取最佳治疗时间。积极的玻璃体切割，脓肿的清创联合玻璃体腔注射敏感抗生素[13]，可有效控制感染，尽量保存视功能。