三级医院急诊医师对缓和医疗的认知和能力

杜铁宽，宁晓红，朱华栋，史 迪，李佳颐

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1急诊科 2老年科，北京 1007303中国医学科学院 北京协和医学院，北京 100730

1987年，缓和医疗被英国卫生部门正式确定为独立的临床医学专业，得到众多国家、地区引入效仿。世界卫生组织将缓和医疗定义为：面向遭受致命疾病的患者和家庭防范和减轻其痛苦的系统方法；它从身体、心理、社交、灵性等方面，全方位地关注患者及家庭遭受的痛苦，早期识别并帮助应对危机[1]。1988年，这一理念已进入国内，但多年来，其实践并未得到充分发展，临床治疗中，仍然以针对身体的治愈性治疗为主。在大家心目中，急诊是抢生救死、分秒必争的地方。但实际上，又有大量终末期的患者在急诊室滞留。这些终末期患者已谈不上“治愈”，但他们并不希望被遗弃，依然渴望舒适、尊严。急诊医生在减轻其身体病痛的同时，也面临着安抚患者和家属，减轻其心、社、灵痛苦的挑战。这样的挑战是急诊医生所无法回避，也不应回避的。汇聚在急诊的这些末期患者，有着大量的照护需求；而相对的，急诊医师对缓和医疗的认知尚不充分和全面，对于如何在急诊环境下帮助末期患者的尝试和报道还非常有限[2- 3]。本研究采用抽样问卷法，在缓和医疗的认知和相关能力方面，对中国大陆地区115名急诊科医师进行调查，旨在为提升急诊医师的缓和医疗实践提供帮助。

对象和方法

对象2020年5月，采用便利抽样法，对中国大陆地区急诊医师进行调查。调查对象的纳入标准：三级医院急诊医师、知情同意、愿意参与此项调查。排除标准：填写资料不完整，非急诊科工作人员，实习、见习医生。

调查方法采用问卷调查法。使用问卷星平台，通过微信发放问卷，向调查对象说明调查目的和问卷填写注意事项，由其自行填写并提交，问卷星平台收回结果，问卷不记名。本次调查共回收115份，有效问卷115份，有效率为100%。

调查工具通过文献资料查阅和学习，设计并制定调查问卷。问卷包括以下部分：(1)基本信息；(2)面对终末期患者/家属的感受、态度；(3)对缓和医疗的认知；(4)个人缓和医疗能力。使用多项选择题来调查面对终末期患者/患者家属的感受、获得缓和医疗知识的途径，不限选项个数。其他各项采用自我评价记分法(1～5分)。其中，对缓和医疗的认知程度：1分为不了解；2～3分为部分了解；4～5分为充分了解。“对‘死亡’的认知和态度”、“面对患者死亡医务人员应该怎么做”：1分为不认同；2～3分为部分认同；4～5分为充分认同。“缓和医疗能力”各项分别计算中位数，以作为个人缓和医疗能力的自评指数。

统计学处理采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料采用M(IQR)描述。计数资料采用频数和构成比描述，多组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。用斯皮尔曼等级相关系数评估认知程度与能力自评指数之间的关系。所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

社会人口学特征及其对缓和医疗认知程度(自评)的影响本次调查115名急诊医师，平均年龄(38.37±6.54)岁；男性66人(57.4%)、女性49人(42.6%)；来自国内19个省/市/自治区(图1)。对缓和医疗认知程度自评为“不了解”、“部分了解”和“充分了解”的急诊医师分别为25.2%(29人)、59.1%(68人)、15.7%(18人)。性别、年资、学历与急诊医师的缓和医疗认知程度(自评)无关(表1)。

图1 参与调查医生的省/市/自治区分布

表1 急诊医师的人口学特征对缓和医疗认知程度(自评)的影响[n(%)]

急诊医师个人经历对缓和医疗认知程度(自评)的影响参加过缓和医疗讲座的急诊医师32人(27.8%)，其中自我评价充分了解者高于未参加过讲座者(P=0.002)。亲朋离世经历、家庭讨论死亡的氛围等个人经历对缓和医疗认知程度的影响差异无统计学意义(表2)。

获得缓和医疗知识的途径微信(39.1%)、媒体(36.5%)、口口相传(33.0%)是急诊医师获得缓和医疗知识的前3位途径，其他途径依次是继续教育课程(19.1%)、学术会议相关讲题(15.7%)、院内讲座(15.7%)、缓和医疗培训班(7.0%)、院内张贴的相关海报(7.0%)、患者家属(4.3%)。

对缓和医疗理念的理解91.3%(105人)的急诊医师充分认同：医学的目的不仅仅是“延长生命”、沟通是特别重要的内容和技能、要关心他们的(身/心/社/灵)。大部分急诊医师充分认同：决策时需要更明确的法律支持保障[90.4%(104人)]、应尊重末期患者本人的意愿[85.2%(98人)]、把控制疼痛和其他痛苦症状放在首位[83.5%(96人)]、应尽早告诉家属“您的亲人生命不长，即将死亡”的事实[83.5%(96人)]、“面对末期患者，需要照顾的除了患者，还有其家庭”[81.7%(94人)]。51.3%(59人)的急诊医师充分认同“缓和医疗就是一种安乐死的特殊形式”(图2)。

表2 急诊医师个人经历对缓和医疗认知程度(自评)的影响[n(%)]

图2 对缓和医疗相关理解的认同程度

面对终末期患者/家属死亡的感受和态度在面对终末期患者时，68.7%的医生感到无力，60.9%和59.1%的医生感到纠结和担心死亡引发纠纷，仅3.5%的医生表示自己“信心十足”(图3)。面对终末期患者的家属时，44.3%的医生感到“无力”；47.0%和64.3%的医生感到“纠结”和担心死亡引发纠纷；认为自己“信心十足”的仅为3.5%(图4)。

面对死亡的态度：61.7%(71人)急诊医师充分认同“临终期治疗相关的风险和纠纷给我造成了困扰”。近半数急诊医师充分认同“感到难以把控患者[49.6%(57人)]和家属[47.8%(55人)]的心理并为此经常感到焦虑”(图5)。

个人缓和医疗能力自评急诊医师在缓解患者撤除呼吸机后的呼吸困难、消除临终患者的恐惧心理和患者及家属讨论“心理、社会、灵性”(即心/社/灵)问题等方面的能力自评指数较低(表3)。急诊医师对缓和医疗的认知程度与缓和医疗能力自评指数的相关性分析显示，认知程度与大部分的能力项呈现出有统计学意义的正向相关(P<0.05)(表3)。

讨 论

本调查显示，115名急诊医师中25.2%(29/115)对于缓和医疗的认知程度自评为“不了解”。在类似调查中，高年资内科医师自评“不了解”的为22.0%(13/59)[4]。单因素分析显示，参加过缓和医疗讲座的急诊医师自评的认知程度明显高于未参加过讲座的医师。目前，急诊医师获取缓和医疗知识前3位的途径是微信、媒体和“口口相传”，均不是正规的受教育途径。因此提示，急诊医师的缓和医疗知识培训方面存在如下提升空间：一方面，可以通过加强正规培训的方式，增强急诊医师对于缓和医疗的认知；在这方面，讲座是一种容易实施且专业程度、普及性均较高的教育方式，在未来值得大力实施。另一方面，微信、媒体等易于接受的教育方式，应得到更多的重视。

对于主流的缓和医疗理念，急诊医师绝大多数能够充分认同(81.7%～91.3%)。他们已经意识到面对末期患者不仅需要帮助他们延长生命、减轻身体上的病痛，也需要和患者及家属有良好的沟通，关注其心/社/灵状态。对理念的认同是急诊医师接受培训教育、开展缓和医疗的良好基础。在此基础上，缓和医疗教育有望取得很好的教学效果。

不过，对于安乐死与缓和医疗之间的关系仍存在理解误区。51.3%的受调查医生充分认同“缓和医疗就是一种安乐死的特殊形式”。但实际上，缓和医疗着重改善患者的生存质量，提倡有尊严的死亡，不等于放弃治疗，也不同于安乐死。世界卫生组织在对缓和医疗的定义中，明确提出以下原则：“缓和医疗认为死亡是自然的过程，既不加速也不延缓死亡；提供支持，缓解痛苦，以帮助患者尽可能积极地生活直至死亡”[1]。本调查结果提示，急诊医师需要专业的缓和医疗培训教育来纠正偏差的认知和观念，以避免将不恰当的理念带给患者和家属。

图3 面对终末期患者的感受

图4 面对生命末期患者家属的感受

图5 医务人员面对死亡的态度

急诊医师面对终末期患者的感受中，“无力”、“纠结”的比例为(69%、61%)，高于类似调查中的高年资内科医生(50.8%、39.0%)和肿瘤专科医生(66.8%、33.8%)；信心十足的比例为3.5%，大幅低于这二类专业医生(22.0%、27.%)[4- 5]。同时，急诊医师充分认同“临终期治疗相关的风险和纠纷给我造成了困扰”的占比达61.7%，这与文献中提到的急诊医患矛盾纠纷高发是一致的[6- 8]。笔者认为，在急诊工作岗位上，急诊医师承受了较多的压力和纠纷风险，这可能会导致其面对终末期患者时，产生更多恶劣的感受。急诊医师这样的心理状态，对进一步改进终末期患者的疗护是不利的；长此以往对急诊医师自身的身心健康也有不良影响，增加职业倦怠、耗竭等负面情绪。而学习缓和医疗的理念，调整医师、看护者对生死的认知，能增进与患者及家属的沟通，形成良性互动。有可能进而改变末期疾病和死亡带给医患双方的不良感受。因此，急诊医师迫切需要在自身学习的基础上，加强缓和医疗理念在全社会的推广和实践，逐步建立医患双赢的医疗环境，改变自身无力、纠结的恶劣处境。

表3 急诊医师对缓和医疗的认知程度与缓和医疗能力自评指数的相关性

急诊医师在缓解患者撤除呼吸机后的呼吸困难、消除临终恐惧心理、讨论心/社/灵问题等方面的能力自评指数较低。临床工作中，急诊医师比较擅长使用呼吸机为患者解决呼吸困难的问题。但是撤除呼吸机后，减轻患者呼吸困难痛苦的方法，涉及氧疗、吗啡、镇静等方法的综合运用[9]，急诊医师并不都那么熟悉。缓和医疗理念和技能的缺乏，导致症状控制的方法单一，相关的能力自评指数也较低。除了身体层面的痛苦，从缓和医疗的角度，还需要关注更多心/社/灵层面的痛苦。心理层面会有焦虑、抑郁、恐惧；社会层面上，原有的生活预期/抱负被打破带来的强烈失落，怕给家人增加负担，又担心无人照料的矛盾无助；灵性层面会因难以接纳死亡而产生强烈的临终恐惧[10]。急诊医师一方面需要向患者和家属交代不良预后，另一方面，又有必要协助患者和家属接纳死亡，消减临终恐惧。这是十分具有挑战性的任务，处理不当，在病患心灵痛苦的同时，也容易使医师自身陷于医患纠纷的漩涡之中。这样的任务不是单纯靠医疗技术可以解决，需要基于同理心，更多地从心理、社会、灵性角度着力，和病患一同度过难关。掌握综合合理的身体症状控制方法，学习如何消除患者及家属的临终恐惧、有效安慰心/社/灵的痛苦，将能帮助急诊医师更好地满足末期患者的照护需求，建立和谐共赢的医患关系[11]。

急诊医师对缓和医疗的认知程度与具体缓和医疗能力自评指数的相关性结果显示，认知程度与大部分的能力项呈正向相关。提示：一方面，缓和医疗能力与认知相关，可以通过加强培训提高认知的方法改善能力；另一方面，自评能力指数低的项目(缓解患者撤除呼吸机后的呼吸困难、消除临终恐惧心理等)，是急诊医师在培训中亟待加强的方面。

本研究存在局限性。便利抽样法选取研究对象存在偏倚，且样本量较小，受调查急诊医师来自河北省居多，使得它缺乏广泛的代表性。缓和医疗在急诊的实践，还是一个新生事物，希望在此次调研的基础上，未来对急诊的医生、护士进行更广泛的调查，为推进缓和医疗在急诊领域的实践提供助力。

综上，本研究结果显示，急诊医师自评的多数缓和医疗能力项与缓和医疗认知程度呈正相关；讲座对急诊医师的缓和医疗认知程度有显著影响，值得大力开展。面对终末期患者时，多数急诊医师存在无力、纠结、担心纠纷等情绪；在缓解患者撤除呼吸机后的呼吸困难、消除临终恐惧心理等方面的能力自评指数较低，迫切需要加快安排相关缓和医疗培训，以推进急诊医师缓和医疗能力的提升。