清胰汤联合中药外治法对重症急性胰腺炎患者胃肠功能指标、胰腺功能指标的影响*

史玉洁 刘静雅 孙光源

（1.河北省张家口市第一医院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院，河北张家口 075000）

急性胰腺炎是临床急腹症，临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热等症状为主，按照其病情严重程度可分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）［1］。其中SAP为急性胰腺炎常见分型，发病率约为15%～20%，发病急，病情进展快，预后不佳，若不及时加以治疗，则会继发感染、腹膜炎、休克等，严重威胁患者生命安全［2-3］。目前临床治疗以药物为主，但总体疗效不甚理想［4］。中医学对SAP的发病机制有其独特的理论体系，研究表明应用中医治疗手段可有效改善SAP患者的临床症状，其改善肠道及预后的效果优于单纯采用西医治疗［5-6］。因此本研究旨在观察清胰汤联合中药外治法对SAP患者胃肠功能指标、胰腺功能指标的影响，以评价其应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准符合《重症急性胰腺炎诊断指南》［7］中的SAP诊断标准；中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［8］中湿热瘀结证的中医辨证标准。2）纳入标准：符合西医诊断标准；符合湿热瘀结证的中医辨证标准；年龄18～75岁；发病至就诊时间≤48 h；无明显并发症；签署知情同意书。3）排除标准：合并恶性肿瘤、免疫系统、血液系统严重疾病者；长期使用免疫抑制剂或激素者；妊娠期、哺乳期或备孕期妇女；对研究所用药物成分过敏者；不符合保守治疗指征者。

1.2 临床资料 选取2019年4月至2020年8月本院收治的60例SAP患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为治疗组与对照组各30例。治疗组男性17例，女性13例；年龄21～69岁，平均（43.11±10.24）岁；发病至就诊时间1～37 h，平均（19.77±6.47）h；急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分为（12.84±4.51）分；病因为胆源性19例，非胆源性11例。对照组男性14例，女性16例；年龄24～69岁，平均（43.41±10.17）岁；发病至就诊时间 4～35 h，平均（20.13±6.41）h；APACHEⅡ评分为（13.07±4.14）分；病因为胆源性21例，非胆源性9例。两组性别、年龄、病程、发病至就诊时间、APACHEⅡ评分、病因等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组入院后予以常规治疗方案，包括禁食、胃肠减压、补液、抗感染、营养支持等。治疗组在对照组基础上增用清胰汤联合中药外治法。1）清胰汤药方组成：生大黄、枳实、当归、冬瓜仁、延胡索各15 g，枳壳、牡丹皮、陈皮、赤芍各12 g，芒硝、厚朴、桃仁各10 g，甘草6 g。每日1剂，取汁400 mL，每袋装200 mL，分早晚2次经口服或胃管注入。2）中药外治法采用自拟灌肠方灌肠，药方由生大黄、芒硝、枳实、厚朴、黄连等组成，水煎至200 mL，对患者进行高位保留灌肠，每日1次。两组均治疗10 d。

1.4 观察指标 1）近期疗效：参照文献［9］制定。治愈：证候积分减少率≥95%，临床症状、阳性体征基本消失。显效：70%≤证候积分减少率＜95%，临床症状、阳性体征明显缓解。有效：30%≤证候积分减少率＜70%，临床症状体征有所缓解。无效：未达到以上标准者。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。2）临床症状积分［10］：对两组治疗前后腹痛、腹满、恶心呕吐、心烦口干、小便短赤症状进行评分，程度无、轻、中、重依次计为0、2、4、6分。3）胃肠屏障功能指标：于治疗前后采集两组患者空腹外周静脉血5 mL，采用双抗体夹心法检测血清二胺氧化酶（DAO），采用酶学分光光度法检测血清D-乳酸水平，采用鲎试剂酶反应显色法测定血浆内毒素水平。4）胰腺功能改善情况：记录两组血淀粉酶恢复正常时间、尿淀粉酶恢复正常时间。5）炎症指标：包括白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α），采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒均来自上海酶联生物有限公司。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验；计数资料采用例或%表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组近期疗效总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组胰腺功能改善情况比较 见表2。治疗组血淀粉酶恢复正常时间、尿淀粉酶恢复正常时间明显短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组胰腺功能改善情况比较（d，±s）

表2 两组胰腺功能改善情况比较（d，±s）

组别治疗组对照组n 30 30血淀粉酶恢复正常时间5.17±1.21△6.79±1.43尿淀粉酶恢复正常时间6.33±1.31△7.41±1.67

2.3 两组治疗前后临床症状积分比较 见表3。两组治疗后各临床症状评分均低于治疗前，治疗组治疗后各临床症状评分明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后临床症状积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后临床症状积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同。

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后腹痛4.76±1.23 0.91±0.32*△4.81±1.17 1.72±0.74*腹满4.01±1.22 0.75±0.21*△4.24±1.18 1.46±0.33*恶心呕吐4.41±1.35 0.97±0.31*△4.52±1.33 1.43±0.44*心烦口干3.87±0.91 0.85±0.24*△3.94±0.84 1.62±0.52*小便短赤3.84±0.81 0.71±0.24*△3.93±0.74 1.49±0.51*

2.4 两组治疗前后肠道屏障功能指标比较 见表4。两组治疗后DAO、D-乳酸、内毒素水平低于治疗前，治疗组治疗后DAO、D-乳酸、内毒素水平明显低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后肠道屏障功能指标水平比较（±s）

表4 两组治疗前后肠道屏障功能指标水平比较（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后DAO（U/L）18.23±8.31 6.14±1.33*△18.66±8.29 8.91±1.51*D-乳酸（μg/L）11.02±2.43 5.33±1.02*△10.89±2.52 8.21±1.84*内毒素（ng/L）95.22±15.31 52.19±12.17*△94.81±15.52 63.37±13.19*

2.5 两组治疗前后炎症指标水平比较 见表5。两组治疗后IL-6、TNF-α水平均低于治疗前，IL-10水平高于治疗前，治疗组治疗后IL-6、IL-10、TNF-α水平明显优于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后炎症指标水平比较（μg/L，±s）

表5 两组治疗前后炎症指标水平比较（μg/L，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6 82.33±11.54 32.64±5.41*△83.21±11.47 50.07±6.22*IL-10 55.48±7.24 110.54±24.74*△57.04±7.21 91.37±18.12*TNF-α 35.08±6.18 14.51±3.52*△35.69±6.23 22.67±8.21*

2.6 安全性评价 治疗期间，两组均未发生明显不良反应。

3 讨 论

SAP起病急、并发症多、病死率高，由于其发病机制多与胰酶自身消化、炎症反应、氧化应激、肠道细菌等因素有关，具体机制尚不明确，临床缺乏特效药物。因此，多采用多种方式联合干预，对改善SAP患者临床症状有一定作用，但总体疗效不佳［11］。

近年来中医辅助治疗对降低SAP患者全身炎症反应、改善预后等方面展现出其特有的优势。中医根据SAP的发病特征及临床特征将其纳入“腹痛”“胃脘痛”“胰瘅”“脾瘅”等范畴，认为其病位在脾、胃、肝、胆，发病机制与情志不畅、饮食不节、禀赋不足等因素有关。加上外感湿热邪，导致湿、热、瘀、毒蕴结中焦，脾胃升降传导功能失调，肝疏泄失常，气机不畅，气滞血瘀于脏腑，腑气不通，不通则痛，故治疗应以清热活血理气、通腑散结为主要原则。中医治疗分为内治、外治、内外合治法。本研究所用清胰汤中大黄泻火逐瘀、峻下热结，枳实、厚朴散结止痛、健胃消食，既可增大黄之功效，也可缓解其寒性，当归补血活血，冬瓜仁解毒排湿，芒硝润燥软坚，牡丹皮、桃仁活血化瘀、消炎镇痛，甘草调和诸药，诸药共奏通里攻下、清热解毒、活血化瘀之功效。现代药理学研究发现，大黄中蒽酮类成分能够抑制多种胰酶活性，促进胃肠蠕动［12］。芒硝可加快腹腔渗液的吸收，降低全身炎症反应，防止腹膜炎和肠麻痹，促进肠蠕动，改善肠壁微循环［13］。枳实中挥发油、总黄酮等有效成分对革兰阳性菌、革兰阴性菌及大肠杆菌等具有较好的抑制作用［14］。厚朴具有一定的解热、杀菌、抗炎作用［15］。本研究中所采用的灌肠方中使用生大黄、芒硝、厚朴等泻下药，与清胰汤内服联合应用，可增强泻热毒、散瘀结、行气止痛之功效。研究结果显示，在常规治疗基础上采用清胰汤联合外治法的治疗组近期疗效总有效率明显高于单纯采用西医常规治疗方法的对照组，且治疗组治疗后临床症状积分明显低于对照组，血淀粉酶恢复正常时间、尿淀粉酶恢复正常时间明显短于对照组，说明清胰汤联合中药外治法治疗SAP疗效良好，在改善临床症状，缩短血淀粉酶、尿淀粉酶恢复正常时间方面具有显著效果。

有研究认为［16-17］，肠道屏障功能损伤是造成SAP患者死亡的重要原因之一，其中DAO是肠黏膜上层绒毛细胞胞质中的细胞内酶，而当肠黏膜细胞受损时，DAO被大量释放；同时D-乳酸水平与SAP患者肠黏膜细胞受损程度呈正相关，内毒素则是判断肠道黏膜通透性的常用方法之一。因此，本研究选用这3个指标以观察两组患者治疗前后的肠道屏障功能。结果显示，治疗组治疗后DAO、D-乳酸、内毒素水平明显低于对照组，说明清胰汤联合中药外治法能够改善SAP患者的肠道黏膜屏障功能。既往研究认为［18-19］，炎症介质的过度释放与SAP的发生发展有着密切的关联，其中IL-6是反映SAP患者胰腺组织受损程度的重要指标之一，IL-10是反映机体免疫功能的重要指标之一，而TNF-ɑ对SAP患者的病情预测具有重要意义。研究结果显示，治疗组治疗后IL-6、IL-10、TNF-α水平明显优于对照组，说明清胰汤联合中药外治法能够降低SAP患者的炎症反应。

综上所述，清胰汤联合中药外治法治疗SAP疗效良好，能够改善患者临床症状和肠道屏障功能，降低全身炎症反应，促进胰腺功能康复。同时笔者下一步将扩大样本量、增加指标，以提供更加可靠的证据。