基于岗位胜任力的混合式教学模式在急诊内科住院医师规范化培训中的应用*

刘福生 潘惠惠 方晓磊 王苏妹 吴 笛 韩建萍 刘 陟

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

临床轮转是医学生教育及住院医师规范化培训的重要环节。急诊科是临床专业医学生的必转科室。急诊科临床教学承担着培养医学生急危重症诊治能力的重要责任，其教学效果的好坏直接关系医学生的岗位胜任力［1］。医学生的培养和教育应该与其岗位胜任力要素相结合［2-3］，中医院校临床医学生的岗位胜任力有待加强［4］，急诊的核心岗位胜任力概括为“急诊识别和重症理念、急救与支持能力和中西医临床思维”［5］。融合传统教学和网络信息化教学优势的混合式教学模式逐渐走入急诊内科教学当中，该教学模式结合线上学习和线下学习，将课堂学习和数字化学习相整合［6-8］。以岗位胜任力为导向，本研究将网络测试、在线急诊教学资源及答疑、教学反馈结合线下临床轮转、情景式教学、迷你临床演练评估（Mini-CEX）、临床操作技能评估（DOPS）的测评情景及技能考核的混合式教学应用于急诊内科的临床教学，探究基于岗位胜任力为主的混合式教学模式教学效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年12月北京中医药大学东方医院急诊内科参加住院医师规范化培训的硕士研究生共100人，随机分为观察组与对照组各50人。

1.2 研究方法 根据《北京市中医住院医师规范化培训》要求，以提高医学生临床岗位胜任力为导向，制订详细的教学计划。入科时对照组参加入科培训及问卷星网络随机测试，临床轮转过程参加教学查房、日常小讲座、疑难重症病例讨论、死亡病例讨论等教学活动，轮转8周出科时参加出科考核。观察组在对照组基础上参与基于岗位胜任力的在线急诊教学资源及答疑、教学反馈结合线下临床轮转、情景式教学、Mini-CEX、DOPS的测评情景及技能考核的混合式教学。线上教学采用微信群沟通载体答疑及教学反馈、问卷星提供测试的线上方式，百度网盘链接提供急诊教学资源；线下临床轮转、情景式教学、Mini-CEX、DOPS的测评及技能考核等混合式教学模式。其中基于岗位胜任力的情景式教学和Mini-CEX的病例选取急诊内科常见、紧贴实际的病例，如喘憋、急性腹痛、胸痛、意识不清、头痛、眩晕，休克、重症肺炎、急性脑血管病、急性冠脉综合征、高血压急症、急性消化道出血的中西医诊断和治疗，涉及病情评估、症状鉴别、急救思维、危重症识别能力、中西医诊断、危重症抢救能力及中医药参与急危重症的治疗思路。Mini-CEX包括医疗面谈、体格检查、沟通技能、临床判断（中西医诊断）、人文关怀、组织效能及整体表现7个方面。入科初、出科时均进行一次Mini-CEX及DOPS测评并及时反馈。DOPS的操作针对住院医师规范化培训中必考的体格检查、心肺复苏、电除颤及气管插管等操作，包括11个方面内容：技能操作适应证与禁忌证的掌握、与患者有效沟通并知情同意、操作前准备、无菌观念、操作手法正确性、操作后处理、操作后告知患者注意事项、适时寻求或给予帮助、沟通能力、人文关怀、总体表现。实习结束后对比此组学生和同期传统实习方式学生的出科考核成绩，同时对比观察组入科初和出科时的Mini-CEX及DOPS测评结果，评估基于岗位胜任力的混合式教学模式教学在急诊住院医师规范化培训教学中的应用效果。

1.3 教学评价 在急诊科轮转学习结束后，进行出科考核，采用问卷星随机题库考核，两组同学考核题库的内容相同，确保两组同学考试内容一致。同时填写调查问卷，了解学生对急诊内科轮转其中的学习情况、对教学方式的评价及满意度。

1.4 统计学处理 应用IBM SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，先行正态性检验，两组均数比较采用独立t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入科出科成绩比较 见表1。两组学生的出科考试成绩均高于入科测试成绩（P＜0.05）。观察组出科成绩高于对照组（P＜0.05）。观察组出科时Mini-CEX评分及DOPS整体评分高于入科时的评分（P＜0.05）。

表1 两组入科出科成绩比较（分，±s）

表1 两组入科出科成绩比较（分，±s）

注：与本组入科时比较，*P＜0.05；与对照组出科时比较，△P＜0.05。

组别 时间 成绩Mini-CEX评分DOPS整体评分观察组（n=50）对照组（n=50）入科出科入科出科72.80±8.45 82.40±7.42*△70.80±9.45 77.90±8.40*医疗面谈3.84±0.65 7.66±0.48*体格检查3.66±0.48 6.66±0.41*沟通技能3.94±0.74 6.94±0.34*临床判断3.34±0.59 5.52±0.21*人文关怀4.06±0.79 6.06±0.79*组织效能3.64±0.75 6.66±0.59*整体表现3.80±0.18 6.66±0.52*4.02±0.78 7.74±0.66*- -- -- -- -- -- -- -- -

2.2 两组学生对教学方法满意度调查比较 见表2。观察组学生对混合式教学模式的满意度高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组教学模式满意度比较（n）

3 讨论

临床轮转和临床实践教学是提高医学生岗位胜任力的重要环节。本研究持续关注中医院校急诊教学的教学效果及教学治疗，提出基于岗位胜任力的中医院校临床医学生急诊的核心岗位胜任力概括为“急诊识别和重症理念、急救与支持能力和中西医临床思维”，并不断完善和实践［5，9］。基于岗位胜任力的混合式教学模式是将线上网络测试、急诊教学资源及答疑、教学反馈结合线下临床轮转、情景式教学、Mini-CEX、DOPS的测评情景及技能考核相结合，发挥线上学生学习的积极性及线下教师教学的针对性。

根据住院医师规范化的要求，结合医疗常规和急诊内科常见典型病例建立题库、集合常见疾病的指南、录制讲课视频，建立急诊内科网络教学资源。医学生急诊内科临床轮转前建立微信群形成沟通载体，便于通知及答疑的开展，采用问卷星网络题库随机测试的方法，让学生了解急诊内科轮转时遇到的实际病例。根据医学生的网络答题情况，有利于带教老师了解同学生的知识掌握水平、及时发现学生学习的薄弱环节，便于岗位的合理安排及针对性教学。通过线上网络测试、教学资源及答疑形式提高了学生学习的积极性。线下临床轮转、教学查房、日常小讲座、疑难重症病例讨论、死亡病例讨论是医学生学习的重要形式，线上出科理论测试也便利了教学对教学效果的测评。结果表明两组医学生出科成绩优于入科成绩。根据学生的反馈，尽管在急诊轮转比较辛苦，患者病情复杂、进展快、风险高，但学生们在急诊内科临床学习过程中可以直接接诊患者，学到更多知识，在急诊思维、病情评估及危重症识别能力、危重症抢救能力、中医药参与急危重症的治疗思路方面均有提高。

在线上网络测试、在线急诊教学资源及答疑、教学反馈的基础上，情景式教学、Mini-CEX、DOPS的测评是基于岗位胜任力的混合式教学模式的线下重点。急诊内科轮转期间医学生需要直接面对患者及家属，恰当地医患沟通、合理采用望闻问切（视、触、叩、听）完成病例资料的收集、病历书写、进一步病情评估及急重症的处理。这些能力的建立需要合适的教学方法。临床技能的提高是“评价诊断-反馈信息-修正问题-提高质量”的过程。情景式教学激发学生的学习兴趣，从而加深学生对理论知识的理解与掌握，在急重症教学中具有较好的效果［6］。本次教学实践采用急诊内科常见、真实病例，如喘憋、急性腹痛、胸痛、意识不清、头痛、眩晕、休克、重症肺炎、急性脑血管病、急性冠脉综合征、高血压急症、急性消化道出血等病例情景，递进式考察医学生的病情评估、症状鉴别、急救思维、危重症识别能力、中西医诊断、危重症抢救能力及中医药参与急危重症的能力。Mini-CEX给予及时反馈，有助于提高学生的自主学习、独立思考以及医患沟通等综合能力，且通过考核、反馈，能了解学生知识掌握的薄弱环节，有助于及时调整下一阶段教学的重点及教学方法［11］。DOPS则为实践技能教学评估的首选工具，Mini-CEX和DOPS都兼具教学与测评功效，有助于提高住院医师的综合能力、临床实践技能及医患沟通能力［12-13］。本研究观察组中将情景式教学、Mini-CEX、DOPS应用于急诊内科临床教学也是一种教学探索。教学过程中我们发现，尽管进行了标准化培训，但不同教师Mini-CEX和DOPS评分标准仍然存在不一致的情况，最好是同一位教师进行评价；学生在急诊接诊过程中存在体格检查缺失或没有针对性，沟通技能欠缺、详略不当，临床判断缺失重症思维，组织效能低等问题，教师及时指出存在的问题有助于强化医学生的认知；基于急诊真实病例的情景式教学根据医学生不同判断处理可能导致的后果进行分析拓展了医学生的学习效果；急诊紧张的临床环境如何平衡临床风险及教学效果也需要进行带教老师合理的把控。本研究结果表明基于岗位胜任力的混合式教学模式教学有助于提高医学生的出科成绩，同时在教学过程中有助于提高医学生临床接诊、体格检查、临床诊断、沟通技巧及组织能力。在教学模式满意度对比方面，观察组学生对教学模型满意度高于对照组。对照组学生不满意的地方体现在急诊太忙，风险高，轮转学生多，带教教师不能照顾到每个学生，中医治疗急诊病例的讲解不足；而观察组学生的不满意的地方体现在对新采取的教学模式不适应，对新的教学模式不太理解，中医治疗急诊病例的内容偏少。通过两组学生的反馈，两组的满意度的差异可能和教师在临床实践中给予更多的关注和及时反馈相关。这也提示我们如何在繁重的急诊临床工作中高效地进行教学、及时反馈学生的问题、提高中医药治疗急诊病例的比例和内容。所以基于岗位胜任力的混合式教学模式过程与结果并重，有助于提高临床教学质量和临床教学的满意度。同时混合式教学模式在急诊内科的开展是一个逐步探索过程，需要借鉴中医学其他学科经验［14-16］不断完善。

综上所述，基于岗位胜任力的线上联合线下混合式教学模式有助于提高住院医师和医学生在急诊内科的临床实践学习效果及满意度，提高临床实践教学质量。