清热祛湿法治疗梗阻性上尿路感染的临床研究*

黄新凯 赖海标 钟 喨 黄智峰

（广州中医药大学附属中山市中医院，广东 中山 528400）

上尿路感染多为逆行性感染引起肾盂及肾实质炎症，相当一部分来源于输尿管梗阻，并有可能导致尿源性脓毒血症，是泌尿系感染中重要的感染病之一［1］。广东是全国尿石症最高发地，发病率高达11.63%［2］。尿石症是引起上尿路感染的主要因素［3］。并且广东地处湿热，气候炎热，湿热体质人群占比高达43.5%［4-5］。所以，针对尿结石合并上尿路感染（湿热证）的患者进行针对性治疗，并分析其作用机制，具有非常重要的临床价值。本次研究选取近年在我院进行治疗的上尿路结石（湿热证）患者210例，随机分成观察组、对照组及空白组，均经孙氏镜碎石术进行治疗，术后观察组以清热祛湿中药辨证治疗，分析各组患者治疗效果，获得一定研究成果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：有肾绞痛病史，可出现尿频尿急尿痛、血尿，部分患者小便见砂石排出。给予B超、CT检查证实患有结石［6］；依据《中医内科学》中淋证的诊断标准诊断为湿热证［7］；符合《泌尿系感染诊断治疗指南》上尿路感染诊断标准［8］；患者知情同意并签署知情同意书。2）排除标准：合并心肺等重大脏器疾病者；严重肝肾功能不全者；精神病史无法配合治疗者；严重糖尿病者；泌尿系结构畸形者；膀胱过度活动症者；对研究所使用药物过敏者；妊娠哺乳期妇女者等。

1.2 临床资料 选取中山市中医院2019年10月至2020年10月收治的上尿路结石合并上尿路感染患者210例，男性113例，女性97例；年龄12～88岁，平均年龄（39.7±21.3）岁；肾结石患者89例，输尿管上段结石121例；结石大小0.8～2.0 cm，平均大小（1.35±0.62）cm。所有患者以随机数字表法分为观察组、对照组、空白组3组，每组70例。观察组男性38例，女性32例；平均年龄（39.20±12.80）岁；肾结石患者31例，输尿管上段结石39例；结石平均大小（80±44.1）mm；肾积水（1.81±0.90）cm；病程（26.20±15.10）d。对照组男性36例，女性34例；平均年龄（40.50±12.60）岁；肾结石患者30例，输尿管上段结石40例；结石平均大小（79.00±43.20）mm；肾 积 水（1.79±1.10）cm；病 程（27.10±15.30）d。空白组男性39例，女性31例；平均年龄（41.30±11.60）岁；肾结石患者32例，输尿管上段结石38例；结石平均大小（81.00±42.10）mm；肾积水（1.82±1.00）cm；病程（26.90±16.20）d。各组年龄、性别、结石大小、结石位置、肾积水情况、病程等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 1）观察组：患者给予孙氏镜［杭州好克光电仪器有限公司，输尿管肾镜SN-V型，国食药监械（准）字2014第3220531号］碎石术，麻醉方式采用全麻，钬激光方式击碎结石，套石篮套净结石。留置F5输尿管外支架管从尿道引出，留置尿管。通过动脉连接管将输尿管外支架管与测压器连接，测量肾盂压力、尿流率、24 h尿量，每天固定同一时间测量，持续7 d，取7 d平均值。术后头孢呋辛脂片常规抗感染［6］，另外口服清热祛湿中药汤剂：广金钱草、车前子、冬葵果、海金沙、石韦、茯苓各15 g，川牛膝、滑石各20 g，王不留行10 g，鸡内金10 g，黄芪5 g，甘草5 g。加水800 mL，煎成200 mL，每日1剂，固定上午9∶00、下午16∶00分2次服用，连用7 d。本方剂由笔者所在医院药房提供，采用康美公司供应中药饮片，制作过程符合要求［9］。2）对照组：手术方法、术后常规处理、肾盂压力、尿流率、尿量测量同观察组，术后给予宁泌泰胶囊（贵阳新天药业股份有限公司，国药准字Z20025442，泌尿系感染诊断治疗指南推荐用药）口服［8］，每日2次，每次1.14 g。3）空白组：手术方法、术后常规处理、肾盂压力、尿流率、尿量测量同观察组，术后不给予利尿排石药物治疗。

1.4 观察指标 1）观察各组患者术后中医证候改善情况，中医证候按照腰痛、尿频、尿急、尿痛、尿血及排尿不畅，舌红苔黄腻，脉滑数或弦，分别以轻度、中度及重度评估程度，即1分、2分及3分。总分改善率=治疗前后积分差/治疗前积分×100.00%；改善率≥95%为痊愈，改善率≥70%且＜95%为显效，改善率≥30%且＜70%为有效，＜30%为无效［10］。2）急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分，3）肾盂压力。4）平均尿流率。5）24 h尿量。6）炎症指标［降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）］变化。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用方差分析、t检验。计数资料以例或（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组临床疗效比较 见表1。观察组、对照组证候改善总有效率均高于空白组（P＜0.05）。

表1 各组临床疗效比较（n）

2.2 各组治疗后尿流动力学指标（肾盂压力、尿流率、尿量）比较 见表2。观察组及对照组肾盂压力均低于空白组（均P＜0.05），平均尿流率及24 h尿量均高于空白组（均P＜0.05）。

表2 各组肾盂压力及尿流率、尿量情况比较（±s）

表2 各组肾盂压力及尿流率、尿量情况比较（±s）

组别观察组对照组空白组n 70 70 70肾盂压力（cmH2O）6.80±2.10△7.10±2.50△14.20±2.30平均尿流率（mL/s）0.030△0.031△0.019 24 h尿量（mL）2 328±621△2 319±505△1 535±553

2.3 各组治疗前后WBC、PCT、CRP水平比较 见表3。各组治疗后血WBC、PCT、CRP水平与治疗前比较，均降低（均P＜0.05）。各组治疗后第3天、第7天血WBC比较，差别均不大（均P＞0.05）；观察组及对照组治疗后第3天、第7天PCT、CRP水平均低于空白组（均P＜0.05）。

表3 各组治疗前后血WBC、PCT、CRP水平比较（±s）

表3 各组治疗前后血WBC、PCT、CRP水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与空白组治疗后同期比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=70）对照组（n=70）空白组（n=70）时间治疗前治疗后3 d治疗后7 d治疗前治疗后3 d治疗后7 d治疗前治疗后3 d治疗后7 d WBC（×109/L）10.52±1.51 8.34±1.11*4.78±1.21*10.21±1.21 8.69±1.35*5.06±1.55*10.09±1.44 9.99±1.46*6.45±2.01*PCT（ng/mL）1.69±0.25 0.52±0.21*△0.09±0.03*△1.78±0.24 0.55±0.27*△0.07±0.11*△1.66±0.25 1.15±0.23*1.09±0.21*CRP（mg/L）40.45±1.23 10.2±1.56*△1.2±0.56*△40.46±1.22 11.2±1.44*△1.3±0.49*△40.41±1.13 22.24±1.87*12.21±1.66*

2.4 各组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表4。各组治疗后APACHEⅡ评分与治疗前比较，均降低（均P＜0.05）。观察组与对照组治疗后APACHEⅡ评分均低于空白组（均P＜0.05）。

表4 各组治疗前后APACHEⅡ评分水平比较（分，±s）

表4 各组治疗前后APACHEⅡ评分水平比较（分，±s）

组别观察组对照组空白组n 70 70 70治疗前24.13±4.45 24.67±3.78 24.36±3.99治疗后4.12±2.62*△4.63±2.47*△18.54±5.01*

3 讨 论

上尿路感染发生率高、进展迅速、病情凶险，一旦进展为感染性休克，抢救疗效低微，死亡率高［11］，是泌尿外科围手术期重要并发症之一［12］。尿石症是导致上尿路感染的主要因素之一［3］。尿石症引起上尿路感染主要原因有两个：第一，结石周边菌群大量滋生，给细菌提供一个培养基地；第二，结石导致尿路梗阻，肾盂内压增高。按现代医学研究，生理状态下，人体肾盂内压约为0.98 kPa。任何部位的尿路梗阻均可使其近端尿路压力增高，导致尿液滤过减少及输尿管肾盂肾盏扩张。肾盂的安全压力为30 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），当肾盂内压为30～35 mmHg时，肾盂内尿液即可通过多种途径发生反流，如肾盏穹隆部静脉反流、肾盂肾小管反流、肾盂淋巴反流及肾盂间质反流。当存在感染等病理因素时，15～18 mmHg的肾盂内压即可导致反流。所以，梗阻加上菌群的生长，导致了尿路的菌群反流至血液系统，导致上尿路感染的发生［13］。上尿路感染的处理方案，一是针对菌群按药敏实验进行抗感染治疗，二是引流，所有能使尿路更顺畅，降低肾盂内压的措施都能减轻感染的发生或者避免其严重后果［7］。

按照中医八法分类，清热祛湿属于消法、清法范畴［14］。尿石症可属中医学的“砂淋”“石淋”范畴，如《丹溪心法·淋》曰“淋有五，皆属于热”。《金匮要略》云“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”，“所谓石淋是也，乃膀胱为火热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成盐碱也”。病机多因湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，水湿煎熬，蒸灼尿液，炼液成砂，并且湿热之邪阻碍气机，致经络不通，机体表现为腰痛腹痛，或可因灼伤血络，形成血尿［15］。由发病机制可以看出此病以“闭”为特点，即水道不通，气机闭郁，湿、热、瘀互结内蕴于里。所以治疗手段应“以通为用”，一方面需解除梗阻，使邪有出路；另一方面可用清热祛湿、活血化瘀及扶正补虚等治法，使气血、水道运行通畅。中医多以急则治其标为治疗原则，以行气活血、祛瘀止痛为主，兼并利尿、通淋、排石，达到止血止痛、排石利尿目的。广东气候湿热，民众嗜食海鲜油腻等肥甘之品，所以体质普遍偏湿偏热。笔者在治疗上往往采用清热祛湿之法，犹如下水道堵塞，通过清理，使平日集聚的“废物垃圾”清利消通，效果理想。即便是普通民众家中，也常备“广东凉茶”，亦是取其清热之功［16］。

笔者采用的清热祛湿中药方由车前子、广金钱草、冬葵果、海金沙、石韦、茯苓、川牛膝、滑石、王不留行、鸡内金、黄芪、甘草组成。方中以广东地道药材广金钱草为君，味甘、淡，性凉，归肝、肾、膀胱经，有利湿退黄、利尿通淋之功。现代医学研究其可增强输尿管蠕动，提高利尿作用，抑制草酸钙结晶增长，有利于解除尿路梗阻，可显著抑制急性炎症渗出、慢性炎症反应［17］；海金沙、石苇、车前子性味甘寒，入肾、膀胱经，有利水、清热、祛痰明目之功，可利尿通淋，降低尿比重，稀释尿液，减少分泌物，预防结石复发；茯苓味甘、淡，性平，有利水渗湿、健脾、宁心之功；川牛膝可祛瘀止痛、活血生新；滑石可利尿通淋、祛湿敛疮、缓解淋漓涩痛；冬葵果可清热利尿、消肿去痛，归膀胱经；王不留行有活血通经、下乳消肿、利尿通淋的作用［18］，共为臣药。因全方以通以利为主，清凉药物多，容易耗阴伤正，加用黄芪为佐药，取其补气固表、托毒驱邪、利尿之功［19］，甘草为使药，调和诸药。诸药合用，以达利尿通淋、祛湿化瘀、改善微循环、排石消炎的效果。

本研究使用现代技术孙氏镜碎石的方式，解除尿路梗阻，效果良好。孙氏镜碎石是我国孙颖浩院士首创，具有“软硬兼施、安全微创”的优异碎石效果［20］。笔者采用清热祛湿的中药从本论治，通过清热祛湿法，可明显减轻其中医证候群，改善率达97.14%，高于空白组；另外，“以通为用”的治疗策略下，肾盂压力明显减轻，24 h尿量及平均尿流率也明显增加，证明清热祛湿法有促排泄、利尿之功；最后炎症指标（WBC、PCT、CRP）均明显改善，优于空白组，这个结果正好是殊途同归。从现代医学角度，要解除梗阻，要抗感染，从传统中医角度，也是要通、要消。通过中医的清热祛湿辅助，在改善炎症指标及APACHEⅡ评分方面都明显优于空白组。结果说明，原理一致，都是要“以通为用”。急则治其标，使用手术解除梗阻，缓则治其本，根据其证候，辨证论治，以达“阴平阳秘，精神乃治”的目的。

另外，本研究也有局限性，第一病例数较少、观察时间较短；第二只是针对常见证候湿热证进行论治，其余的证候未能涵括，远期治疗效果及追踪随访不足。希望下一步可以联合更多的中心或者选用更多的证型进行对比，评估其疗效，制定更好的中西结合治疗方案。