中医古代脓毒症医案的疾病分布研究*

陈腾飞 陈剑明 徐霄龙 连 博 刘清泉△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京市中医研究所，北京 100000）

脓毒症是指宿主对感染的反应失调，从而导致了危及生命的器官功能损害［1］。“脓毒症”是西医病名，在“脓毒症”这一病名诊断应用于临床之后，中医急诊重症领域即围绕本病，开展了中医或中西医结合的救治，并开展相应的科研工作，经过近30年的积累，取得了可观的研究成果［2-3］，脓毒症也成为中医药治疗的优势病种之一［4］。但是，脓毒症的中医药研究仍然存在一些瓶颈问题，如对于本病的中医病名仍存在争议。目前本病的中医疾病属性归类于“外感热病”这一相对笼统的范畴之内，认为其治疗可以参考“伤寒”“温病”相关理论，暂且以“高热”作为本病的中医病名诊断。高热仅为一种临床症状，难以涵盖本病之临床特征全貌与预后转归。“伤寒”与“温病”是中医学中内涵最为丰富的部分，其中的哪些内容与脓毒症最为相关、哪些治疗经验可以用于脓毒症的临床治疗，均是值得深入探讨的。目前围绕脓毒症的临床研究，所采用的治则、治法和方药也各不相同，难以形成体系。因此，回归传统中医思维探讨脓毒症之中医疾病定位，是非常必要的。

前期我们基于脓毒症3.0诊断标准的qSOFA诊断法，通过专家问卷调查制订了《中医古代脓毒症医案筛选标准专家共识》［5］，并以此筛选标准，筛选了1949年以前的脓毒症医案，建立了“中医古代脓毒症医案库”。医案库共收入古代脓毒症医案1 167则，每则医案均包含了中医病名诊断。本文通过对上述脓毒症医案的中医病名进行归纳分析，研究了中医古代脓毒症医案的疾病分布情况，并对当今脓毒症的中医疾病诊断和治疗思路进行了探讨。

1 古代脓毒症医案的疾病分布概况

对于收入“古代脓毒症医案库”的1 167则医案，汇总其病名共得到1 167个中医学的疾病诊断。对于相同的病名诊断进行合并，最终得出中医学疾病诊断415种，进一步对415种疾病进行归类得出15类疾病诊断。按照中医学的病名排序习惯，15类疾病分别为：风温类、春温类、温病/热类、温毒类、湿温/热类、暑温/湿类、秋温/邪、伏暑/邪类、冬温类、伤寒类、疫病类、痧疹类、痈疽疔疮类、产后类、其他。15类疾病诊断对应的脓毒症医案数量由多到少分别为：温病/热类、伤寒类、暑温/湿类、痈疽疔疮类、疫病类、伏暑/邪类、湿温/热类、风温类、春温类、冬温类、痧疹类、秋温/邪、温毒类、产后类、其他（见表1）。

表1 古代脓毒症医案的疾病分布概况

“风温、温热、暑温/湿类、秋温/邪、伤寒”5类疾病为春、夏、长夏、秋、冬5个季节的应季新感病；“春温、湿温、伏暑、冬温”4类疾病是一年四季中的伏气温病；“温毒”是诸温夹毒，在全身症状之外，还表现出局部之红肿热痛；“痧疹”是以皮疹为明显体征或可以通过刮痧等外治法缓解的温热病；“疫病”是烈性传染病［6-8］；“痈疽疔疮”是皮肤软组织或内脏之脓肿［9］；“产后”是产褥期的相关感染。各类疾病的重症阶段均可表现为高热、神昏、喘促、厥脱而达到脓毒症诊断，但各类疾病又各有其发病特点和辨治规律。

2 古代脓毒症医案的中医疾病诊断规律探讨

古代脓毒症医案的中医病名诊断共分成了15大类，可以看到脓毒症包含的中医疾病之广度，但对于脓毒症的中医病名诊断规律的认识，仍然需要深入探讨。因此对于涵盖脓毒症医案数量最多的前4类疾病：“温病/热类”“伤寒类”“暑温/湿类”“痈疽疔疮类”的病名进行了二次分类研究。通过研究发现，“温病/热类”的212则医案，除了笼统诊断为“温病”“温热”“温邪”的167则医案之外，其余的45则医案，根据其病名诊断可以分为5种类型：1）疾病“自然进展”导致病情加重而成为脓毒症；2）病邪“逆传或内陷”而成为脓毒症；3）疾病存在“兼证及夹证”而成为脓毒症；4）疾病因“误治及坏证”而加重成为脓毒症；5）“特殊人群”感邪而成为脓毒症（见表2）。同样的，“伤寒类”的150则医案，也存在同样的特点（见表3）。“暑温/湿类”的122则医案，除了涉及“误治及坏证”外，其他4种类型均涵盖在内（见表4）。

表2 “温病/热类”脓毒症医案的诊断分类

表3 “伤寒类”脓毒症医案的诊断分类

表4 “暑温/湿类”脓毒症医案的诊断分类

“自然进展”是病情自然加重，“逆传或内陷”是疾病发病即为危重症；“兼证及夹证”是外感病常见的问题，常见兼风、寒、暑、湿、毒等邪气，常见夹痰水、食滞等邪气［10］；“误治与坏证”属于“医源性危重症”［11］；“特殊人群”因其体质特殊，发病后表现不典型［12］。这些情况之所体现在病名诊断上，是因不同的情况对应不同的治疗策略。如“自然进展”而出现之重症，治疗亦应分次序，如叶天士在《温热论》所说的“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”；“逆传或内陷”则需迅速开邪闭以固正脱；“兼证及夹证”治疗用药必须兼顾所兼夹之邪，才能阻断病势。如叶天士在《温热论》中所说的“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”；“误治与坏证”治疗应先“止损”，再“观其脉证，知犯何逆，随证施治”；“特殊人群”如妇人温病，逢经水适来适断要考虑热入血室的问题。

表5 “痈疽疔疮类”脓毒症医案的诊断分类

“痈疽疔疮类”的116则脓毒症医案的中医病名诊断，则未呈现出上述规律，而是根据病灶之形态不同分为“痈”“疽”“疔”“疮”4 大类，每类诊断中又格外注重病灶所在的解剖位置，如“痈”可分为内脏之痈和体表之痈，体表之痈又有“模骨之旁痈毒”“穿腮牙痈”“项痈”“肩痈”之分。“痈”是因营卫壅遏不行，化热而使肉腐，部位较浅，属于阳证，治疗较易；“疽”部位深，内连五脏，其下筋骨良肉均无余，易内陷多生变证；“疔”形小根深，发病迅速，火毒炽盛，易走黄而成危证［13-14］；“疮”是表破溃为明显特征，是一较宽泛的病名诊断。各类之治疗大法不同，所生之部位不同，也归属于不同脏腑和经络，用药也有所差异。

3 对当今脓毒症的中医疾病诊断及治疗思路的探讨

目前脓毒症的中医疾病诊断为“高热”，针对脓毒症的治疗多采用清热解毒、通腑泻热、活血化瘀、扶正固脱之法，各法或单独使用或联合使用［15-16］。上述各法主要是中西医结合的研究成果，其本质是基于现代医学的病理机制，匹配以中医的传统治疗法则，如清热解毒法是针对脓毒症的全身炎症反应综合征（SIRS）而制定的、通腑泻热法是针对脓毒症的胃肠功能障碍而制定的、活血化瘀法是针对脓毒症因SIRS而导致凝血功能紊乱而制定的、扶正固脱法是针对脓毒症导致的休克（又称脓毒性休克）而制定的。上述治法的提出，对于提升脓毒症的中医和中西医结合治疗的临床疗效，在当时的历史时期内具有积极的意义。但是随着脓毒症中西医治疗疗效的不断提升，原有之治疗法则已不能完全满足临床需要。在看到其积极意义的同时，也要看到其存在的局限性，如在一定程度上限定了临床医生思维，阻碍了从传统中医角度探索脓毒症治疗的进程。

回归传统中医思维重新认识脓毒症，首先要对脓毒症的中医病名诊断进行梳理。由古代脓毒症医案的疾病分布情况可知，脓毒症包括了中医学中的多种疾病，因此，对于脓毒症的中医诊断也应进一步细化，而不能仅限于“高热”。脓毒症的概念已经被中医急症重症领域广泛接纳，“脓毒症”作为新病名纳入中医疾病诊断体系，是合乎学术发展要求的，但在“脓毒症”诊断之下，还应根据患者的发病特点，加入中医传统的病名诊断，以实现临床诊断的精准化，如将疾病诊断为“脓毒症-风温病”“脓毒症-伏暑病”“脓毒症-疔疮走黄”等。改良后的诊断，既能与已有的脓毒症诊疗指南和经验接轨，又能与中医古代的积累的脓毒症治疗理论和经验接轨。

中医治疗重症感染性疾病的理念是因势利导，中医治疗的优势也在于此。如针对一位诊断为“脓毒症-伏暑病”的患者，首先要注意解决本病的发病诱因即新邪外感，用药应在散表邪的基础上清透伏邪，对于夹有痰、湿、食等邪气时，必须在处理夹杂邪气的基础上，才能实现透邪外出。脓毒症的中医治疗思路也会由此而拓宽。反之，如果未能诊断到“伏暑病”的层面，便不能与古代中医治疗“伏暑病”的理论和经验接轨；如直接参考现代比较通行的脓毒症中医治则治法，使用清热解毒或活血化瘀等治法，存在扰乱机体原有抗邪途径的弊端，出现传统中医所说的“凉遏气机”“冰伏邪气”“引邪入里”等不良结局。

脓毒症改良后的中医诊断，不仅能确定每位脓毒症患者的中医治疗思路，还能借助古代积累的危重症预警经验，早期识别可能出现的危重症。如“伤寒病”早期出现“颇欲吐、若烦躁”者，提示病情会出现传变、“温热病”早期出现意识改变，提示病情存在“逆传心包”的可能，可早期使用药物阻断疾病进展。