孕28～32周针对性超声筛查胎儿肾盂分离

张会萍，周毓青，龚菁菁，陈田田，何碧媛

(上海市长宁区妇幼保健院 华东师范大学附属妇幼保健院超声医学科，上海 200051)

胎儿肾积水是胎儿泌尿生殖系统发病率最高的畸形，随病因及程度不同，临床处理方法及预后亦不同。文献[1]报道，65%的胎儿肾积水为一过性生理表现，无需干预；如持续存在并进行性加重，出生后需尽早复查甚至手术治疗，以避免病情进展造成不可逆的肾功能损伤[2]。产前超声是目前公认的筛查及诊断胎儿肾积水的主要方法。胎儿肾盂分离可能发生于中、晚孕期，但中孕期超声检查难以检出胎儿所有泌尿系统发育异常。孕28～32周超声有助于早期发现胎儿迟发型畸形，临床常于此时段针对性观察胎儿泌尿系统发育情况。本研究分析孕28～32周超声针对性筛查胎儿肾盂分离的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月—2017年6月于上海市长宁区妇幼保健院接受常规产检的孕28～32周孕妇。纳入标准：①单胎；②临床资料完整；③孕18～24周、孕37～40周接受常规产检，超声资料完整。排除既往曾孕育畸形胎儿以及胎儿合并泌尿系统外其他系统畸形者。本研究经医院伦理委员会批准(伦理批号：2013-L-0425)，检查前孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8(经腹部超声探头C1-5-D，频率1～5 MHz)、Samsung WS80A(经腹部超声探头CA1-7A，频率1～7 MHz)及Hitachi HI Vision Avius(经腹部超声探头C715，频率1～5 MHz)彩色多普勒超声诊断仪。由3名超声科医师(具有10年以上产科超声检查经验，2名副主任医师、1名主治医师)完成所有检查，经讨论得出诊断结果。

于孕28～32周在常规产科超声检查基础上针对性筛查胎儿有无肾盂增宽，于双肾横切面测量并记录肾盂最大前后径(anteroposterior diameter, APD)，以7 mm≤APD<10 mm为轻度肾盂分离(轻度组)，APD≥10 mm为重度肾盂分离(重度组)。

1.3 分析方法 回顾性分析2组胎儿孕18～24周超声声像图，观察肾盂分离情况；前瞻性观察2组胎儿孕37～40周肾盂分离情况。判断标准[3-4]：①孕16～27周，APD<4 mm为无肾盂分离，4 mm≤APD<7 mm为轻度肾盂分离，APD≥7 mm为重度肾盂分离(图1、2)；②孕28周及以上，APD<7 mm为肾盂无分离，7 mm≤APD<10 mm为轻度肾盂分离，APD≥10 mm为重度肾盂分离(图3、4)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以χ2检验比较胎儿肾盂分离分布情况。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共筛查19 232名孕28～32周单胎妊娠孕妇、38 464只胎肾，最终18 945名孕妇、37 890只胎肾入选。

2.1 孕28～32周胎儿肾盂分离情况 于孕28～32周共检出160胎(160/18 945，0.84%)、223只肾盂分离(223/37 890，0.59%)。其中97胎(97/160，60.63%)单侧肾盂分离，63胎(63/160，39.37%)双侧肾盂分离，单侧肾盂分离多于双侧(χ2=7.256，P=0.007)。223只胎肾存在肾盂分离，其中左肾124只(124/223，55.61%)、右肾99只(99/223，44.39%)，双侧肾盂分离发生率差异无统计学意义(χ2=2.819，P=0.093)。223只肾盂分离胎肾中，轻度组178只(178/223，79.82%)，重度组45只(45/223，20.18%)，组间差异有统计学意义(χ2=79.557，P<0.001)。

2.2 2组胎肾孕18～24周肾盂分离情况 回顾性分析孕18～24周胎儿声像图，轻度组20只胎肾 (20/178，11.24%)无肾盂分离，126只 (126/178，70.79%)轻度肾盂分离，32只 (32/178，17.98%)重度肾盂分离；重度组1只 (1/45，2.22%)无肾盂分离，18只 (18/45，40.00%)轻度肾盂分离，26只 (26/45，57.78%)重度肾盂分离；2组胎肾肾盂分离程度差异有统计学意义(χ2=30.25，P<0.01)。

2.3 2组胎肾孕37～40周肾盂分离情况 追踪观察孕37～40周胎儿声像图，146只胎肾(146/223，65.47%)仍存在肾盂分离；其中15只 (15/146，10.27%)孕18～24周时未见肾盂分离，而孕37～40周时9只(9/15，60.00%)出现轻度肾盂分离、6只 (6/15，40.00%)重度肾盂分离。

图1 孕妇33岁，孕21周，超声声像图示胎儿右肾APD为3.3 mm，无肾盂分离；胎儿左肾APD为4.6 mm，肾盂轻度分离 图2 孕妇29岁，孕22周，超声声像图示胎儿双肾APD分别为9.8 mm及15.1 mm，双肾肾盂重度分离

图3 孕妇37岁，孕30周，超声声像图示胎儿左肾APD为5.7 mm，无肾盂分离；胎儿右肾APD为15.1 mm，肾盂重度分离 图4 孕妇25岁，孕30周，超声声像图示胎儿双肾APD分别为8.1 mm及9.2 mm，双肾肾盂轻度分离

孕37～40周时，轻度组65只 (65/178，36.52%)无肾盂分离，61只 (61/178，34.27%)轻度肾盂分离，52只(52/178，29.21%)重度肾盂分离；重度组12只(12/45，26.67%)无肾盂分离，3只 (3/45，6.67%)轻度肾盂分离，30只 (30/45，66.67%)重度肾盂分离；2组胎儿肾盂分离程度差异有统计学意义(χ2=24.25，P<0.01)。

3 讨论

根据《中国产科超声检查指南》[5]，应于妊娠20～24周行Ⅲ级超声检查，以系统筛查胎儿结构；如无异常，妊娠期通常继续行Ⅰ级超声检查，不行胎儿结构畸形筛查。APD是常规超声评价胎儿肾盂分离最常用、最重要的指标，测量简便易行，重复性好，不受主观因素影响，但不能评估肾盏及肾实质变化，评估部分胎儿肾盂分离程度及预后不够准确[6-7]。Grignon分级、APD与肾脏前后径比值、肾实质厚度及肾动脉阻力指数等指标可为评价胎儿肾盂分离提供更多信息，结合临床需求联合应用多项指标有助于更准确地评估胎儿肾盂分离程度及评估预后转归[8-11]，但会延长产前超声检查时间，不适合临床普遍开展。胎儿MR检查有助于明确肾盂分离病因、累及范围及严重程度等，弥补超声的不足[12-13]；但其价格昂贵，且受孕周及胎动影响较大，亦不适用于常规产前检查。

本研究对晚孕早期(孕28～32周)孕妇行针对性超声筛查胎儿肾盂分离，结果显示肾盂分离胎儿中单侧肾盂分离显著多于双侧肾盂分离、轻度肾盂分离多于重度肾盂分离，而左、右侧肾盂分离发生率差异无统计学意义。孕28～32周检出的肾盂分离胎儿在孕18～24周及孕37～40周情况不尽相同，部分胎儿孕18～24周并无肾盂分离，提示于孕28～32周行针对性超声检查有助于提前检出迟发型胎儿肾盂分离，且可动态观察胎儿肾盂分离情况，有助于判断肾积水程度及发展趋势，为产前咨询及处理提供依据。

本研究于孕28～32周检出的178只轻度肾盂分离胎肾中，孕18～24周时70.79%为轻度分离，17.98%为重度分离，11.24%无分离；45只重度肾盂分离胎肾中，孕18～24周仅1只(2.22%)无肾盂分离，多数在孕18～24周即出现重度分离(57.78%)或轻度分离(40.00%)。以上结果提示，多数胎儿肾盂分离、尤其是重度肾盂分离在孕18～24周即已出现。

于孕28～32周检出且至孕37～40周仍存在肾盂分离的146只胎肾中，15只(10.27%)孕18～24周并无肾盂分离，其中9只至孕37～40周为轻度肾盂分离、6只为重度肾盂分离，表明部分胎儿肾盂分离可于晚孕期方才出现，且其中重度肾盂分离占比较高。于孕28～32周行针对性超声检查有助于提前发现此类病例，提供合理产前指导及施行进一步诊疗干预。

孕28～32周针对性超声检查检出的肾盂分离至孕37～40周可表现为轻度分离、重度分离或无分离； 36.52%于孕28～32周检出存在轻度肾盂分离及26.67%存在重度分离胎肾至孕37～40周已无明显肾盂分离表现，考虑其为胎儿泌尿系统发育不完善所致生理性肾盂分离，随胎儿肾脏不断发育而自然消退[6]。对于大部分至孕37～40周仍存在肾盂分离、尤其是重度分离者，出生后新生儿肾脏超声检查必不可少。结合新生儿肾脏超声及中孕期、晚孕早期和晚孕晚期胎儿肾脏超声，可了解肾盂分离的动态变化趋势，为预测肾脏分离转归及其治疗措施等提供重要信息。

综上所述，胎儿肾盂分离呈动态变化，孕28～32周针对性超声检查有助于及时检出持续性肾盂分离及重度肾盂分离，为临床进一步检查与处理提供依据。但本研究样本来源于单中心，有待多中心、大样本分析进一步完善。