参附注射液联合磷酸肌酸钠治疗急性ST段抬高型下壁心肌梗死的疗效研究*

蓝 洲 陀 鹏 高玉广 李 兵 颜宁钟 陈兴华 廖昭海 熊世磊

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生斑块破裂导致管腔内血栓形成，或者冠脉持续痉挛导致冠脉完全闭塞，引起供血区的心肌缺血性坏死所致的一种病理表现。急性下壁心肌梗死为AMI中常见类型，极易合并低血压、房室传导阻滞，进而诱发严重恶性心血管不良事件，引发患者死亡［1］。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的推广，使AMI患者抢救成功率大大提高，然而有研究发现，即使行PCI术治疗，仍有大部分患者容易在术后存在不少不良心血管事件［2］，影响生活质量。因而，急性下壁心肌梗死仍然是目前的热门研究课题。本研究拟观察参附注射液结合磷酸肌酸钠治疗急性下壁心肌梗死低灌注的疗效，为中西医结合治疗AMI提供临床依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合ST段抬高型下壁心肌梗死的诊断标准［3］；所有患者有心电图、心肌酶谱表现；年龄40岁以上，80岁以下；理解并自愿参加本临床试验并在知情同意书上签字同意。排除标准：伴严重的肝肾疾病者以及精神病者；失语、意识障碍及其他身体严重疾患不能配合检查者；同时应用其他药物或进行其他治疗，影响结果判定者。剔除标准：治疗过程中病情加重，出现严重的其他并发疾病或病情恶化及死亡者。脱落标准：中途非药源性因素而未坚持疗程结束中途停止治疗者；依从性差，患者或家属因各种原因，不能坚持治疗者；有严重药品不良反应或严重不良事件发生而中止者。

1.2 临床资料 选取2018年12月至2020年12月间至广西中医药大学第一附属医院就诊的病例80例，按随机数字表法分为4组，即对照组、磷酸肌酸钠组、参附组和联合组各20例。对进行疗效测量与评价的全部研究人员实施盲法。对照组男性12例，女性8例；年龄40～78岁，平均（57.37±17.13）岁；病程1.0～9.8 h，平均（3.35±1.58）h。磷酸肌酸钠组男性14例，女性6例；年龄40～79岁，平均（59.38±18.78）岁；病程0.9～9.5 h，平均（3.77±1.49）h。参附组男性11例，女性9例；年龄40～79岁，平均（58.81±15.21）岁；病程1.1～9.8 h，平均（4.11±1.98）h。联合组男性12例，女性8例；年龄40～80岁，平均（58.64±17.21）岁；病程1.1～8.7 h，平均（4.21±1.82）h。各组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组给予阿司匹林肠溶片300 mg、阿托伐他汀钙片40 mg、替格瑞洛180 mg嚼服，行PCI术，术后口服阿司匹林肠溶片100 mg，每天1次；硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每天1次；阿托伐他汀钙片20 mg，每天1次；单硝酸异山梨酯缓释片40 mg，每天1次。磷酸肌酸钠组在对照组治疗方案的基础上，给予磷酸肌酸钠注射液1 g配0.9%氯化钠注射液250 mL静滴，每天1次。参附组在对照组治疗方案的基础上，给予参附注射液40 mL泵入，10 mL/h，视血压调速，每天1次。联合组在对照组治疗方案的基础上，给予磷酸肌酸钠注射液1 g配0.9%氯化钠注射液250 mL静滴，及参附注射液40 mL泵入，10 mL/h，视血压调速，每天1次。各组观察周期均为7 d。

1.4 评价指标 1）症状及阳性体征消失率：统计各组患者主要症状及体征，如胸痛、呼吸困难、乏力、两肺湿啰音，并统计症状体征消失率。2）检验指标：记录各组患者治疗前后的肌钙蛋白I（cTnI）、B型脑利钠肽（BNP）变化情况，并进行比较。3）心脏彩超检查心功能指标：记录各组患者治疗前后的心脏指数（CI）、心排血量（CO）、左室射血分数（LVEF），并进行比较。4）安全性评价：治疗期间注意药物的不良反应，观察患者生命体征等，及时作出相应处理。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析或秩和检验；计数资料用χ2分割法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组症状及阳性体征消失率比较 见表1。参附组与对照组相比，乏力症状消失率明显增高（P＜0.05）；而联合组与对照组相比，胸痛、呼吸困难及乏力消失率均明显增高（P＜0.05）。

表1 各组症状及阳性体征消失率比较

2.2 各组治疗前后cTnI、BNP水平比较 见表2。各组在治疗后cTnI及BNP均较治疗前明显降低（P＜0.05）。磷酸肌酸钠组、参附组、联合组治疗后cTnI及BNP均较对照组治疗后明显降低（P＜0.05）。参附组、联合组治疗后BNP较磷酸肌酸钠组明显降低（P＜0.05）。联合组较参附组cTnI及BNP均明显降低（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后cTnI、BNP水平比较（±s）

表2 两组治疗前后cTnI、BNP水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；与磷酸肌酸钠组治疗后比较，#P＜0.05。与参附组治疗后比较，◇P＜0.05。下同。

组别对照组（n=20）磷酸肌酸钠组（n=20）参附组（n=20）联合组（n=20）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后cTnI（μg/L）16.87±6.49 6.54±1.51*15.27±5.47 3.45±1.62*△15.49±5.61 2.85±1.09*△14.98±5.81 1.64±0.84*△#◇BNP（pg/mL）368.52±86.38 103.98±15.39*379.69±78.12 88.65±22.28*△358.91±81.38 72.24±20.77*△#364.51±72.35 45.58±18.27*△#◇

2.3 各组治疗前后心功能指标比较 见表3。磷酸肌酸钠组与同组治疗前比较，CI、LVEF明显升高（P＜0.05）。参附组与同组治疗前比较，CI、CO、LVEF明显升高（P＜0.05）。联合组与同组治疗前比较，CI、CO、LVEF明显升高（P＜0.05）；与对照组治疗后比较，CI明显升高（P＜0.05）。

表3 各组治疗前后心功能指标比较（±s）

表3 各组治疗前后心功能指标比较（±s）

组别对照组（n=20）磷酸肌酸钠组（n=20）参附组（n=20）联合组（n=20）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后CI［L/（min·m2）］2.61±0.77 2.93±0.68 2.58±0.61 3.26±0.58*2.64±0.64 3.36±0.72*2.63±0.75 3.48±0.74*△CO（L/min）4.28±0.89 4.67±1.05 4.35±0.97 5.21±1.08 4.15±1.05 5.33±1.16*4.22±1.01 5.35±1.12*LVEF（%）48.37±6.85 53.31±7.39*48.62±7.25 54.65±8.85*49.68±5.87 55.88±7.68*49.41±6.14 56.79±8.61*

2.4 安全性评价 经分析，在应用各组治疗过程中，血常规、肝肾功能等实验室检查均未出现明显加重情况。与治疗前比较，所有患者除原有的胸痛、呼吸困难、两肺湿啰音等症状及体征之外，均未出现新的不适症状或加重体征，提示各治疗方案均安全性良好。

3 讨 论

既往研究显示，急性下壁心肌梗死多为右冠脉闭塞所致，由于供血原因所致，右冠脉闭塞后可引起下壁以及右心室的心肌梗死，右室心肌梗死后收缩能力下降，输出量减少，导致左室前负荷下降，出现低血容量性低血压，并且由于房室结的缺血，可诱发严重的心动过缓，故容易合并低血压、房室传导阻滞，进而诱发严重恶性心血管不良事件，引发患者死亡。

近年来，PCI术是治疗AMI的主要手段［4］。然而术后仍有不少患者出现不良心血管事件。有研究报道［5］，患者PCI术后出现支架内血栓形成的现象并不少见，死亡率可高达29%。因此，目前有不少研究试图通过治疗性血管新生治疗心肌缺血性疾病。研究发现，在心肌缺血缺氧的刺激下，人体反应性产生新的血管，但这种生理性反应远不足以改善缺血的症状［6-7］。而治疗性血管新生具有促进缺血心肌周围的血管生长，建立侧支循环，改善心脏血液供应，进而保护缺血心肌的作用。目前，西医治疗性血管新生的方法日益增多，常见的包括促血管生长因子蛋白重组、基因转染和细胞移植治疗［8］。此外，不少临床研究表明，中西医结合治疗AMI具有较好效果［9］，为改善急性下壁心肌梗死患者PCI术后症状提供了思路。

中医学把急性下壁心肌梗死归于“真心痛”“厥心痛”“心痛”“胸痹”等疾病范畴，现可统称为“胸痹心厥”。急性下壁心肌梗死多为右冠脉闭塞所致，由于供血原因所致，右冠脉闭塞后可引起下壁以及右心室的心肌梗死。右室心肌梗死后收缩能力下降，输出量减少，导致左室前负荷下降，出现低血容量性低血压，并且由于房室结的缺血，可诱发严重的心动过缓，故合并低血压、房室传导阻滞，严重者可出现呼吸心搏骤停。急性下壁心肌梗死低灌注时，低血容量低血压发生，患者四肢末端冰冷，血液循环差，这与中医医家认为的正虚阳脱证符合。正虚阳脱型严重者可出现昏迷、濒临死亡，这也与急性下壁心肌梗死低灌注严重时发生室颤引起呼吸心搏骤停相符合。综合上述，急性下壁心肌梗死低灌注符合胸痹心厥正虚阳脱证范畴，治疗当以回阳救逆、益气固脱。

本研究使用参附注射液联合磷酸肌酸钠治疗急性下壁心肌梗死，发现参附组患者乏力症状消失率较磷酸肌酸钠组及对照组明显，说明参附注射液对改善患者PCI术后乏力症状有益。而联合组PCI术后症状中，胸痛及乏力症状减轻均较为明显，说明两种药物联合治疗，在7 d之内可起到较好的减轻患者术后症状的效果。在治疗后，各组cTnI、BNP水平均明显降低，说明各治疗方案均有利于患者术后康复。磷酸肌酸钠组及参附组较对照组降低均更为明显，说明两种药物均有益于PCI术后心肌的恢复。联合组相比其他各组均较为明显，说明两种药物联合使用效果更佳。心脏彩超对心功能指标的检测中可发现，治疗7 d后，各组心功能指标均较前有所好转，说明及时行PCI术及药物治疗有利于患者心功能的恢复；磷酸肌酸钠组、参附组、联合组较对照组之间各指标差异不明显，这有待进一步扩大样本量或随访研究预后差异。

参附注射液是根据中药古方“参附汤”采用科学配方研制而成，主要成分为人参皂苷和乌头碱，分别为红参和黑附片的提取物，对心、肺、肾、脑缺血-再灌注损伤均具有保护作用，已作为临床急救必备中成药，目前广泛用于脓毒血症、心力衰竭、心肌缺血、感染性休克等的救治［10-12］。人参皂苷可以降低大鼠受损心肌中白细胞介素-6水平，提示其具有一定的抗炎作用。乌头生物碱是β受体激动剂，在进入机体之后能抑制环磷腺苷降解能力，同时提升心肌组织中环磷腺苷表达量，有效增强心脏排血量，恢复血压值，避免和降低心律失常发生率。人参皂苷进入患者体内后可抑制心肌组织钙离子通道，清除心肌细胞自由基，避免心肌细胞氧化，同时促进心肌细胞生长和修复，迅速恢复心肌功能［13］，具有益气温阳、回阳救逆的功效，可增加血管灌流量，改善心肌能量代谢，抑制心肌细胞凋亡而保护心肌［14］。邓海霞等［15］曾发现参附注射液可通过改善心脏骤停后心肌缺血，减轻心肌缺血再灌注的损伤，并增加心排血量，改善全身血流动力学状态。本研究也证实了参附注射液对PCI术后患者恢复有益。

然而本研究也存在一些不足之处，因研究经费及课题研究周期有限，未能进一步延长治疗时间及扩大样本量，从而进一步研究不同处理方案对其他症状、体征及辅助检查指标的影响及预后。在本次研究之中，参附注射液及磷酸肌酸钠使用过程均无明显不良反应发生，说明本研究用药安全性良好。