地奥司明联合高频电刀肛瘘根治术对肛瘘患者的疗效*

高维鸽， 阿布都维力·阿布都热合曼

(新疆维吾尔自治区人民医院 肛肠外科， 新疆 乌鲁木齐 830001)

肛瘘是临床上常见的肛门疾病，也称肛门直肠瘘，是指肛管或者直肠和肛周皮肤相通的异常管道，主要是由肛腺感染进而引起肛门直肠周围发生脓肿、脓肿发生自行破裂，或者切开引流后伤口不愈合所导致肛周和直肠下部或者与肛肠相通的瘘管[1]。目前，对于肛瘘的治疗以手术为主，而肛瘘挂线术、肛瘘切除术等传统手术方式，存在伤口创伤大、一级伤口愈合长的缺点，严重时会出现大小便失禁等症状[2]。因此，对于肛瘘的治疗逐渐向微创、对机体损伤小以及维持原有器官的正常功能方向发展[3]。高频电刀肛瘘根治术是采用高频电切刀进行肛瘘切除，且能够边切边凝，切口不需要缝合，手术中能够将发生感染的肛瘘一起切除[4]。地奥司明属于复方制剂，主要成分为地奥司明和橙皮苷，能够提高血管静脉张力和保护血管的作用，在临床上常被用做控制急性痔的治疗[5]，但目前对于地奥司明联合高频电刀肛瘘根治术治疗肛瘘的效果报道较少。因此，本研究主要探讨奥司明联合高频电刀肛瘘根治术用于治疗肛瘘的临床疗效及其对患者术后感染的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年2月—2017年2月肛瘘患者，要求符合美国结直肠外科医师学会(American College of Colorectal Surgeons，ACCRS)《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》中肛瘘的诊断标准[6]，无凝血功能障碍者，无精神疾病且可正常交流者；排除患有肝肾等严重功能不全者，心脑血管疾病者，炎症性肠疾病患者。纳入肛瘘患者120例，随机均分为对照组(高频电切肛瘘根治术)和研究组(高频电切肛瘘根治术联合地奥司明治疗)，对照组男35例、女25例，年龄24～75岁、平均(41.25±5.43)岁，单纯性肛瘘39例、复杂性肛瘘21例；研究组男36例、女24例，年龄25～75岁、平均(41.31±5.51)岁，单纯性肛瘘38例、复杂性肛瘘22例。2组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，且该方案通过医院伦理委员会的批准(20160835)。

1.2 治疗方法

对照组患者给予高频电刀肛瘘根治术进行治疗：常规消毒、采用腰麻的方式，采用截石位；待麻醉起效后，探针从瘘管外口探入、内口穿出；采用GD-350-B型高频电切刀(上海沪通电子有限公司)切除肛瘘，随后采用肛门镜探查内口附近是否存在肛窦感染，若存在肛窦感染，将其合并切除。研究组患者在对照组的治疗基础之上，联合运用地奥司明(马应龙药业集团有限公司，0.45 g×24片，国药准字H20167238)进行治疗，剂量1片/次，2次/d，治疗周期为1周。

1.3 观察指标

1.3.1创面水肿程度 于手术治疗前及治疗后第1、3、5及7天分别观察2组患者创面的水肿状况，规定无水肿、轻度水肿、中度水肿及重度水肿(需要手术进行切除)分别记为0、1、2及3分[7]。

1.3.2排便能力和排便时的肛门疼痛指数 运用Wexnei评分法评价2组患者术后第7天的排便能力[8]，包括排便次数、排便时感觉、排便时腹痛、排便困难程度、排便时间、是否需要协助排便、排便失败次数以及便秘史等8项进行评价，每项评分为0～4分，分数越高患者排便能力越弱；采用视觉模拟评分法(visual simulation scoring，VAS)评价术后第7天排便时肛门疼痛指数[9]，评分为0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，分数越高，表示疼痛指数越高。

1.3.3肛管动力学 分别于手术前与术后第7天，运用ZGJ-D型四通道肛肠压力检测仪对2组患者的肛管最大收缩压、肛管最长收缩时间、直肠静息压及肛管静息压进行检测，连续3次，取平均值。

1.3.4术后疼痛指数 运用VAS法评价术后2组患者第3、6、9天的疼痛指数，评分为0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，分数越高，表示疼痛指数越高。

1.3.5创面愈合时间、创面愈合率及临床疗效判断 术后2周内，记录2组患者创面愈合时间(即手术后创面完全上皮化所用的时间)，并计算创面愈合度[创面愈合率=(原始的创面面积-未愈合的创面面积)/原始的创面面积×100%]；规定治愈为患者的临床症状、体征全部消失且创面全部愈合，显效为患者的临床症状、体征基本消失且创面愈合度≥80%，有效为患者的临床症状、体征有所改善且60%≤创面愈合度<80%，无效为患者的临床症状、体征无变化且创面愈合度<60%，治疗有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%[10]。

1.3.6住院时间和术后感染状况 收集2组患者的住院时间和术后1个月内感染状况(如创面感染)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 创面水肿程度

研究组与对照组患者术后第1、3、5及7天的创面水肿评分均明显低于术前(P<0.001)；术后同时点创面水肿评分相比，研究组患者术后第3、5及7天创面水肿评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，但术后第1天差异无统计意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究组和对照组患者治疗前后的创面水肿程度Tab.1 Comparison of wound edema before and after the treatment between two

2.2 排便能力及排便时肛门疼痛指数

研究组患者的住院时间、肛门排便能力及排便时肛门疼痛指数均明显低于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 研究组和对照组患者排便能力及排便时肛门疼痛指数Tab.2 Comparison of the ability of defecation and the anal pain index during defecation, hospitalization time between

2.3 肛管动力学

2组患者术前的肛管最大收缩压、肛管最长收缩时间、直肠静息压及肛管静息压差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后肛管最大收缩压和肛管最长收缩时间 差异均无统计学意义(P>0.05)，但直肠静息压和肛管静息压均明显下降，且研究组明显低于对照组，差异均有高度统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 研究组和对照组患者术前及术后第7天肛管动力学指标Tab.3 Comparison of the anorectal dynamics before surgery and on 7th after surgery between two groups

2.4 术后疼痛指数

研究组患者术后第3、6及9天时疼痛指数均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 研究组和对照组患者术后疼痛指数Tab.4 Comparison of the postoperative pain

2.5 创面愈合时间和创面愈合度

研究组患者的创面愈合时间明显低于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.001)；研究组患者术后第7天和第14天创面愈合率明显高于对照组，且2组患者术后第14天创面愈合率均明显高于术后第7天，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表5。

表5 研究组和对照组患者手术后创面愈合时间和创面愈合度Tab.5 Comparison of the wound healing time and healing rate after the operation

2.6 临床疗效

研究组患者的治疗有效率(95.00%)高于对照组(78.33%)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 研究组和对照组患者临床疗效[n(%)]Tab.6 Comparison of the clinical efficacy between two groups[n(%)]

2.7 住院时间、 术后感染状况

研究组患者平均住院时间[(11±3)d]明显低于对照组[(15±4)d]，差异有统计学意义(t=6.197，P<0.001)。2组患者术后1个月内均坚持排便后清洗肛门，研究组无感染状况出现，对照组有1例因粪便污染创面出现感染。

3 讨论

肛瘘主要是患者的肛线遭受细菌感染而引起，多数患者是由于直肠脓肿没有得到及时有效治疗，导致肠内容物不断进入脓肿，而脓肿愈合的过程中形成管腔，同时引流不彻底引起破溃口很难愈合，如此反复形成肛瘘；其临床表现为脓肿疼痛、潮湿以及瘙痒难耐，且常伴随发热和寒战等临床症状[11]。目前，手术是治疗肛瘘最为有效的手段，传统肛瘘手术由于创伤面积大，术后愈合较慢，并且有较高的复发率以及容易形成比较大的瘢痕组织，最终导致肛门无法闭合，对患者的排便功能产生巨大影响[11]。

高频电刀肛瘘根治术由于高频电刀具有电凝功能，因此可以在切除患者的肛瘘的同时进行电凝，大大减少创口出血量，且术后无需拆线，进而极大减轻了患者的疼痛感，同时将感染的肛瘘一并切除，降低了肛瘘复发的可能，能够较好保持患者的排便能力，对改善肛瘘患者的术后生活质量具有巨大好处[12-15]。地奥司明是微粒化的黄酮类静脉活性药物，常被用作治疗痔疮和慢性静脉功能不全[16]。首先，其通过延长去甲肾上腺素作用于静脉壁的收缩时间，增强机体静脉张力，由于其对静脉的亲和力较高，即使患者发生酸中毒时，仍旧可以发挥作用[17-18]。其次，地奥司明还能够通过加快淋巴引流的速度及增强淋巴管的收缩，进而加快组织间液的回流速率，改善淋巴回流，最终减轻水肿[19-21]。另外，其能够抑制自细胞和内皮细胞发生粘附、移行以及细胞裂解释放炎性因子，从而降低毛细血管的通透性同时增加血管张力，改善机体微循环[22-23]。因此，地奥司明能够通过改善机体静脉系统、淋巴系统以及微循环，来改善机体循环，加速肛瘘的恢复。

首先，对地奥司明联合高频电刀肛瘘根治术的临床疗效进行评价，本研究表明，研究组患者的治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由于高频电刀肛瘘根治术对患者的肛门创伤较小，愈合时间较短，能够最大可能保留机体的排便能力。而地奥司明能够抑制组胺和白三烯等炎性介质的释放，且对患者的术后疼痛具有抑制作用。因此二者联合运用，能够显著改善患者的临床症状和生命体征，促进患者的康复。

手术是治疗肛瘘的主要手段，而又由于肛门位置的特殊性，术后极容易发生感染，进而干扰创面愈合[24]。另外，手术创面周围水肿是手术治疗肛瘘的常见并发症，也是引起手术失败的重要原因[24]。有研究表明，术后肛周水肿与机体肛管静脉循环和淋巴回流受阻，以及组织液潴留存在密切联系。本研究结果表明，2组患者的创面水肿评分在组间、不同时间点以及变化趋势差异均有统计学意义(P<0.05)，且研究组患者的创面愈合时间和住院时间均明显低于对照组。结果表明，高频电刀肛瘘根治术联合地奥司明能够显著改善患者的肛周水肿，促进创面愈合，缩短创面愈合时间。这是由于高频电刀肛瘘根治术由于其创面较小，且术后无需拆线，对患者术后康复有极大促进作用。同时地奥司明的能够同时改善患者的静脉系统、淋巴系统和微循环，促进血液和组织液回流，改善淋巴液回流，达到改善肛周水肿的状况。因此，两者联合运用具有较好的协同作用，与许秋平等[25]的研究结果相一致，地奥司明能够缓解术后肛周水肿，缩短创面愈合时间。

地奥司明能够抑制环氧化酶的释放，阻滞白三烯转化为前列腺素，对于肛门外科手术的疼痛具有显著改善作用[26-27]。本研究表明，术后第7天，2组患者的肛管最大收缩压和肛管最长收缩时间差异无统计学意义(P>0.05)，直肠静息压和肛管静息压均下降且研究组低于对照组(P<0.05)。结果证实，地奥司明联合高频电刀肛瘘根治术能够显著改善患者的直肠静息压和肛管静息压，其作用机制与降低机体静脉和淋巴回流，进而缓解患者术后应激反应有关。本研究结果表明，研究组患者术后第3、6及9天肛门疼痛指数均低于对照组(P<0.05)；表明地奥司明能够通过抑制炎性因子的释放，降低副交感神经的兴奋性，进而调节机体微循环，松弛患者的肛门括约肌，进而使术后疼痛感得到有效缓解。而高频电刀肛瘘根治术的手术创面较小，术后无需拆线，同样显著减轻了患者的疼痛感。减少术后感染是防止疾病复发的重要因素，患者术后换药，同时清洗肛门，对照组仅有1例患者出现术后感染，且通过静脉注射药物使感染状况得到有效控制，研究组无术后感染状况的出现由于术后坚持换药，并且坚持排便后清洗肛门。

综上所述，地奥司明联合高频电刀肛瘘根治术治疗肛瘘具有显著疗效，能够改善机体静脉循环、淋巴循环和微循环，有效减少术后肛周水肿，促进创面愈合，减少术后感染率，值得在临床上推广。