TCD联合CDFI应用对颈内动脉狭窄的诊断价值*

苟显娜， 赵丽莉， 陈黎艳， 孙赛男， 唐向东

(四川大学华西医院 神经生物检测中心， 四川 成都 610041)

缺血性脑血管病主要病因之一为颈动脉狭窄，其引发的脑卒中在缺血性脑卒中占15%；而在颈动脉狭窄>70%的病患中，每年脑卒中病发率高达13%[1-2]；故早期迅速、精确地检测及评估颈内动脉狭窄部位与程度，对选择治疗方案、减少缺血性脑卒中病发率有重要的意义。目前临床将数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)结果作为缺血性脑血管疾病诊断的金标准，但该检测属有创检查、并有引发缺血性脑卒中的风险[3]，且检查费用昂贵，使其应用受到限制。超声检查作为一种无创诊断技术，相较于DSA具有安全、快捷、易行、可重复应用及价廉等特点[4-5]。本研究以DSA作为金标准，选取疑为颈动脉狭窄的缺血性脑血管疾病患者68例进行经颅多普勒超声(transcranial doppler ultrasound，TCD)及彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)检测，比较2种超声检查方法单独应用或联合应用对颈动脉病变检出的准确率、敏感度及特异度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8月—2020年9月就诊疑为颈内动脉血管狭窄的脑血管病患者68例，患者凝血功能均正常，男39例、女29例，年龄51～76岁、平均(62±2.3)岁。排除对X线、肝素与造影剂过敏者、先天性颈内血管狭窄或闭塞患者、合并凝血功能障碍者。

1.2 检测方法

1.2.1TCD检查[6]TCD使用脑血流检测仪，脉冲波多普勒超声探头为1.6 MHz，检测双侧颈动脉颅外段的颅内动脉状况与各动脉血流状况，主要包括：椎-基底动脉及大脑前、中、后动脉，测量各动脉搏动指数、血流速度，对有严重狭窄或闭塞者，检查侧支血流状态，并采用颞浅动脉震颤压迫实验及颈总动脉压迫实验辅助检测。TCD狭窄标准为收缩期最大血流速度>200 cm/s，涡流及杂音；TCD闭塞标准为无血流信号。

1.2.2颈动脉血管CDFI检查[7]取仰卧位，通过二维超声诊断患者颈动脉内膜与内径情况。CDFI使用西门子Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头15L8W(8～14 MHz)，6L3W(4～6 MHz)。记录颈内动脉(internal carotid artery，ICA)血管病变状况，颈总动脉、ICA血流动力学有关系数为收缩期最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)与舒张期最小血流速度(end diastolic velocity，EDV)，计算颈动脉狭窄段与狭窄远段的峰值流速比值(ICA1PSV/ICA2PSV)。依照同侧颈总动脉血流显像，一旦发现血流方向异常时, 行二维超声检测以了解颈动脉狭窄程度。ICA重度狭窄与闭塞的判读标准见表1。

表1 CDFI检查ICA闭塞及重度狭窄的判断标准Tab.1 ICA severe stenosis or occlusion criteria

1.2.3DSA检查方法[8]行逆行性股动脉穿刺血管造影，病患仰卧，常规铺巾消毒后暴露两侧腹股沟，1%利多卡因局部麻麻，将导管鞘在经皮穿刺后置入；静脉输注肝素30 mg，从正位、侧位与斜位观察血管情况。

1.3 观察指标

以DSA检测双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉的结果为金标准，分别应用TCD、CDFI单独检查或联合检测相应指标，分析TCD、CDFI检查的准确率；以DSA检测结果为金标准，采用四格表法计算CDFI、TCD单独检查、或联合检测的敏感度、特异度、阳性与阴性预测值，灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%、特异度=真阴性/(假阳性+真阴性) ×100%、阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%、阴性预测值=真阴性/(假阴性+真阴性) ×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 DSA检查结果

68例患者通过DSA检出双侧ICA狭窄24例(35. 3%)、单侧闭塞22例(32. 4%)、单侧狭窄22例(32.4%)，共检测血管136支，正常46支(33.8%)、颈内动脉狭窄血管90支[包括重度狭窄67支(49. 2%)、闭塞23支(16. 9%)]。

2.2 病变检出率和敏感度、特异度及预测值

以DSA作为金标准，通过四格表法法计算，如表2和表3结果所示，CDFI、TCD二者联合检测的病变检出率高于单一的CDFI或TCD检测，但差异无统计学意义(P>0.05)； CDFI、TCD二者联合检测的准确率、敏感度、特异度、阳性、阴性预测值高于CDFI或TCD单独检测，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 TCD、CDFI单一或联合应用对ICA病变的检出率Tab.2 Comparison of the detection rate by TCD and CDFI alone or combined

表3 TCD、CDFI单一或联合应用对ICA病变检测的敏感度、特异度及预测值/%Tab.3 Sensitivity, specificity, and predictive value of single or combined detection of TCD and CDFI/%

3 讨论

颅内供血的70%～80%来源于颈内动脉，而约有25%缺血性脑血管病病发因颅外颈部动脉血管狭窄造成[9]。颅外颈部动脉血管狭窄致使远端血管低灌注所致远端血管出现栓塞，进而因缺血引发性脑卒中，且因颈内动脉颅外段一般不存在血管分支，一旦出现病变，且随病程发展，可能令整条血管闭塞，致使失去最佳手术治疗时机，故早期诊断颈部血管狭窄具有重大的临床意义[10-11]。目前在多种血管成像的检测技术中，虽诊断颈部血管狭窄的金标准为DSA，但因其为有创、费时、价格高昂且其也存在引发缺血性脑卒中的可能等缺点而难以普及于临床筛查[12]。CT、MRI虽有其优势，但并发症、禁忌症等也使其临床应用遭受限制[13]。故找寻安全易操作且无创的检测来诊断颈部血管狭窄非常重要。超声具备无创、安全易行且费用低廉的优点，而颈动脉位置表浅，高频彩超能清晰地展示颈内动脉病变程度，并可综合分析因病变导致的局部血流动力学变化[14-15]，值得在临床上广泛推行。但DSA可否由颈动脉血管超声检测代替，颈部血管超声是否具备诊断颈部血管病变的价值，仍须通过全面地评估。

CDFI可有效展示颈动脉的详细状况，包含其构造、斑块、硬化与血栓状况等；并能够较好地鉴别斑块性质，进而确切地判断颈部动脉狭窄程度、范围与血流状况[16]。颈内动脉血管重度狭窄或闭塞病患CDFI特征为：重度狭窄患者血流束明显变细，同时在狭窄处发现镶嵌色彩的血流信号；闭塞段血管腔中没有发现血流信号，相邻闭塞上端位置血管血流速显著下降，并存在涡流或逆流状况[17]。康钦等[18]认为颈内动脉CDFI评定颈内动脉狭窄>70%时其准确率接近于DSA。而本次研究表明，CDFI相较于DSA对颈内动脉诊断的准确率为96.7%，敏感度和特异度分别为84.44%和76.09%，结果同样显示符合率接近，故表明CDFI对诊断颈内动脉狭窄具有较高的临床价值。

TCD是通过超声多普勒效应来检验颅内脑底动脉环中的血流动力学与血流系数的一种无创性脑血管疾病检测方式，其可当血管形态出现改变之前发觉病变血管的功能指标变化，如流速与外围阻力等[19-20]。颈内动脉血管狭窄的TCD成像特征为：狭窄前段血管血流速度显著下降，搏动指数明显上升；狭窄后段血管流速显著下降，频谱紊乱，呈现为低频明显加强，且部分呈现为双向；最狭窄段血管流速显著上升，频谱多呈现单向，有时呈现双向[21]。血管狭窄程度不同或检测不同部位时，发出的血流声音各不一样，喷射音、粗糙与高调杂音等最为常见。黄月等[22]进行的研究发现，颈内动脉TCD评定颈内动脉狭窄时其准确率接近于DSA。而本次研究表明，TCD相较于DSA对颈内动脉诊断的准确率为93.3%，敏感度和特异度分别为78.89%和71.74%，结果同样显示符合率接近，故表明TCD对诊断颈内动脉狭窄同样具有较高的临床价值。

本研究以DSA检测结果为金标准，比较结果显示两种检测方式均出现假阳与假阴性，CDFI对比DSA的阴性预测值为71.43%，阳性预测值为87.36%；TCD的阴性预测值为63.46%，阳性预测值为84.52%。而出现此现象的原因为，病患颈动脉分叉所在位置较高或走行弯曲时，将致使血管中血流速度异常上升，造成误诊为狭窄，出现假阳性；或无法使颈动脉全程展示，导致误诊为闭塞，造成假阳性[23]。颈动脉侧支循环开放会由颈动脉闭塞时所致，此时易将其误诊为颈动脉血管分叉，致使颈动脉闭塞的漏诊，出现假阴性。颅内外所有血管都是相互联系的，当某一段出现病变时，会造成其他血管出现一连串的变化。不仅仅是血管狭窄会造成血管血流速加快，周遭血管出现闭塞导致的代偿性活动同样将造成血管流速上升[24]。故在诊断时不应将血流流速加快当做诊断颈动脉狭窄的唯一指标，应结合频谱形态、搏动指数及声频进行综合分析。焦志欣等[25]的研究发现，在诊断颈内动脉狭窄时，联合CDFI及TCD对比DSA的诊断准确率为98.99%，敏感度98.2%，特异度100%，阳性预测值96.9%，阴性预测值100%。而本次研究CDFI及TCD联合检测颈动脉病变准确率为97.8%，敏感度94.44%，特异度93.48%，阳性预测值89.58%，阴性预测值96.59%。结果显示符合率较为接近，故表明TCD联合CDFI诊断颈动脉狭窄可明显提高诊断的准确性。

综上所述，CDFI及TCD联合检测明显提高了对颈动脉闭塞或狭窄诊断的准确性，为临床治疗提供了一种精准、可靠且无创的诊断方法及理论依据，具有较高的诊断价值。