神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响

李琪

（瓦房店第三医院神经内科，辽宁大连 116300）

脑卒中后吞咽功能障碍是由于双侧皮质脑干束侧引起的假性球麻痹，造成神经系统受损所致。饮水呛咳、吞咽困难等是吞咽障碍的主要临床症状，可引起误吸等并发症，严重时可导致窒息，危及患者生命安全[1]。目前临床针对脑卒中后吞咽障碍尚无特效治疗手段，主要通过吞咽、摄食等综合康复训练减轻吞咽障碍程度，降低并发症发生风险，保障患者生命安全[2]。但临床研究发现，吞咽康复训练周期相对较长，训练内容枯燥乏味，且受患者依从性、理解能力、锻炼程度等影响，锻炼效果存在差异，部分患者难以获益[3]。近年来，神经肌肉电刺激技术不断发展，已被逐渐应用于吞咽障碍患者的功能康复中。为此，该研究选取该院2018年5月—2020年1月收治的80例脑卒中后吞咽障碍患者为对象，通过随机分组研究，探讨神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练对患者吞咽功能、生活质量及并发症的影响，从而为该病的临床诊疗提供一定参考依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的80例脑卒中后吞咽障碍患者，按照随机数字表法分为研究组与对照组，各40例。观察组男22例，女18例；年龄53～79岁，平均年龄（65.72±3.14）岁；病程11～32 d，平均病程（23.06±3.54）d；洼田饮水实验分级：15例Ⅲ级，18例Ⅳ级，7例Ⅴ级。对照组男25例，女15例；年龄51～78岁，平均年龄（66.07±3.27）岁；病程15～31 d，平均病程（22.80±3.66）d；洼田饮水实验分级：17例Ⅲ级，15例Ⅳ级，8例Ⅴ级。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究经医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合《中国脑卒中早期康复治疗指南》[4]诊断标准；伴有不同程度的吞咽障碍；患者及其家属均知情同意。排除标准：认知、感觉功能异常；伴有严重营养不良、感染性疾病；喉部手术史；舌肌萎缩、电极片过敏者等。

1.3 方法

两组患者均接受营养神经、降低颅内压等常规治疗，并配合健康宣教、情绪疏导等基础护理。

对照组在上述基础上接受吞咽康复训练：（1）基础训练。包括空吞咽与咽部冷刺激，康复师用无菌棉签蘸少量生理盐水，冷冻后取出涂擦患者软腭、咽部等处，并嘱患者做空吞咽动作。（2）舌肌训练。指导患者伸出舌肌，然后向不同方向伸展，配合咬合、鼓腮等动作。（3）发音练习。嘱患者发出单音节，如“a”“o”等，逐渐过渡至词语、句子、段落。上述训练20 min/次，2次/d。（4）摄食训练。选择安静的进食环境，协助患者选择合适体位，进食前使用冰棉棒刺激患者口腔，确认出现吞咽后喂食（一口进食量为3～4 mL），食物需送至舌根处，进食后将床头抬高30～40°，保持30 min。根据患者吞咽障碍程度选择食物形态，流质、半流质、普食逐渐过渡，开始进食量3～4 mL，逐渐增加至20～30 mL。每次进食时间30 min。持续训练8周。

观察组在对照组基础上使用神经和肌肉刺激理疗仪（5900型，美国DJO集团，国械注进20152260141），共2对电极板，其中一对放置于双侧下颌舌骨肌运动点位置，另一对放置于双侧颏舌骨肌运动点部位，设置波宽700 ms，频率80 Hz，电流0～25 mA，时间30 min，5次/周。持续使用8周。

1.4 观察指标及评价标准

（1）舌骨喉复合体动度：于康复训练前及康复训练8周后使用吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）测定患者吞咽时舌骨前移与上移距离；要求患者取侧位，身体直立目视前方，将一枚一元硬币放置于下颌处作为测量标尺；测试前使用X射线验证此区域，并给予患者3 mL半流质、糊状、流质、固体食物，使用数码相机记录吞咽过程，再配合截图软件截取代表舌骨及喉从吞咽开始直至最大位移时图像，最后使用Image J进行分析。

（2）吞咽功能：训练前后使用标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment，SSA）[5]评估，患者分3次吞咽5 mL温水，若未出现异常则吞咽60 mL温水，观察有无呛咳反应，从呼吸、软腭运动等方面评价，总分17～46分，分值越高，表示吞咽功能越差。

（3）生活质量：训练前后采用吞咽障碍特异性生活质量量表 （swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL）[6]评价，共44个条目，每个条目1～5分，评分范围为44～220分，分数越低，表示生活质量越差。

（4）并发症发生率：记录康复训练期间营养不良、误吸、肺炎等并发症发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验；计量资料以（±s）表示，用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 舌骨喉复合体动度比较

康复训练前，两组的舌骨前移、舌骨上移距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；康复训练后，研究组的舌骨前移与上移距离长于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组舌骨喉复合体动度比较[（±s），mm]

表1 两组舌骨喉复合体动度比较[（±s），mm]

组别舌骨前移距离康复训练前 康复训练后舌骨上移距离康复训练前 康复训练后研究组（n=40）对照组（n=40）t值P值3.22±0.59 3.48±0.63 1.905 0.060 9.44±1.10 7.37±1.28 7.757 0.000 12.01±2.69 11.88±2.34 0.231 0.818 17.42±2.13 15.01±1.85 5.403 0.000

2.2 吞咽功能、生活质量比较

康复训练前，两组的SSA、SWAL-QOL评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；康复训练后，研究组的SSA评分低于对照组，SWAL-QOL评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组吞咽功能、生活质量比较[（±s），分]

表2 两组吞咽功能、生活质量比较[（±s），分]

组别SSA评分康复训练前 康复训练后SWAL-QOL评分康复训练前 康复训练后研究组（n=40）对照组（n=40）t值P值34.22±3.15 33.63±2.19 0.973 0.334 20.48±2.74 24.66±3.49 7.537 0.000 105.92±16.31 110.28±19.46 1.086 0.281 181.41±15.55 162.33±17.67 5.127 0.000

2.3 并发症发生率比较

研究组康复训练期间的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨 论

吞咽是一种复杂的反射动作，可使食物经口腔、咽、食管入胃，吞咽过程涉及牙齿、咽、喉、下颚等多个结构，同时涉及中枢、周围神经系统等多个层面[7]。脑卒中患者的吞咽运动中枢与相关颅神经被损伤，造成吞咽时间延长、舌骨喉复合体动度不充分、喉腔封闭不全，导致食物滞留在梨状隐窝，增大误吸、肺炎等发生风险，影响病情恢复[8]。

吞咽障碍是造成脑卒中预后不良的重要因素，可严重损害患者身心健康，临床应采取必要的康复手段，以恢复患者吞咽功能，改善其预后。该研究结果显示，研究组的舌骨前移与上移距离长于对照组，SSA评分低于对照组，SWAL-QOL评分高于对照组，并发症发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练在促进脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能康复中应用价值较高，可有效改善患者吞咽功能与生活质量，并降低营养不良等并发症发生风险。吞咽康复训练是促进患者吞咽功能恢复的重要手段，通过直接吞咽与摄食训练，强化吞咽反射，增强舌肌活动力量，从而改善吞咽协调性。早期摄食训练通过直接对消化道发出指令，可促进胃液分泌，增强消化功能，从而加快营养摄入，预防营养不良、肺炎等并发症[9]。但单纯吞咽康复训练需要患者长期坚持锻炼，部分依从性差的患者获益有限，还需辅助其他效果更佳的康复手段。神经肌肉电刺激通过低频脉冲电流刺激咽喉部废用性肌肉，使其产生主动收缩，增强收缩部分神经活性，同时通过反复刺激大脑高级运动中枢，恢复中枢至咽喉的运动神经传导通路，有利于重建神经系统，从而促进吞咽功能恢复，改善进食能力，提高患者生活质量[10]。吞咽反射是在舌骨上肌群、下肌群等共同协调下进行，舌骨上移、前移能够发挥保护气道、预防误吸作用。由于舌骨肌群面积较大，与皮肤表面距离较近，容易受到电刺激，有利于增大舌骨上移、前移距离，充分发挥气道保护作用，降低误吸等并发症发生风险，减轻疾病对生活的影响。

综上所述，神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练有助于改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能及舌骨喉复合体动度，进而预防并发症，改善生活质量。